[摘要]目的 探讨应用输尿管镜腔内技术治疗妊娠期输尿管结石的安全性和有效性 。方法 2004年10月至2007年2月对8例妊娠合并输尿管结石患者行输尿管镜腔内技术治疗。患者年龄20-29岁，平均25岁。孕周8周-30周，平均22周。结石最大径7mm~11mm。输尿管上段结石3例，中段2例，下段3例。患侧轻度积水5例，中度积水3例。行经尿道输尿管镜下气压弹道碎石7例，输尿管上段结石推至肾盂后留置双J管1例。结果 8例患者术后肾绞痛消失。结石一次取尽者7例（87.5％），残留结石1例，留置双J管至分娩后。8例孕妇均顺利度过围产期，并产健康婴儿。结论 经尿道输尿管镜腔内技术治疗妊娠合并输尿管结石安全，有效。

　　[关键词]妊娠；输尿管结石；输尿管镜检查。

　　输尿管结石常合并肾绞痛。对妊娠期妇女肾绞痛的发作不仅会给孕妇带来痛苦，而且会因处理不当危及胎儿健康。2004年10月至2007年2月我们应用输尿管镜腔内技术治疗妊娠期输尿管结石8例，疗效满意，现报告如下。

　　对象与方法

　　一、临床资料

　　本组8例。年龄20~29岁，平均25岁。孕周8周~30周，平均22周。结石最大径7mm~11mm。右输尿管结石6例，左侧2例，上段3例，中段2例，下段3例。患侧轻度积水5例，中度积水3例。均因剧列的腰背部疼痛保守治疗无效而求治。均有肉眼或镜下血尿，3例伴恶心呕吐。所有患者B超均显示肾盂扩张，提示输尿管结石。2例患者曾有泌尿系结石病史。

　　二、手术方法

　　采用硬膜外麻醉，截石位。应用Wolf8.0-9.8F输尿管镜，EMS气压弹道碎石机和国产微电脑液压灌注泵。在液压泵的灌注下直视进入膀胱，找到患侧输尿管开口。先向输尿管近端插入导丝或细导管，沿导丝或细导管进入输尿管口，上行至结石处再插入气压弹道探杆，启动碎石机后碎石。碎石后将较大结石用取石钳取出。尽量减少反复上镜取石次数，避免增加输尿管及尿道损伤机会和对胎儿的刺激。碎石完毕后常规留置双J管，留置时间主要取决于术后排石情况，一般不超过30天。

　　结果

　　本组手术时间20~45min，平均26min。术后住院3~7天，平均5天。所有患者均采用硬膜外麻醉，输尿管镜均顺利通过，7例一次性击碎后取出（87.5％），1例输尿管上段结石因结石上方输尿管扩张明显，碎石时结石上移至肾盂，留置双J管，患者妊娠结束后行体外冲击波碎石（ESWL）治愈。本组无大出血，输尿管穿孔等严重并发症，未发生先兆流产或早产等情况。所有患者术后均未再出现肾绞痛，8例均顺利生产，婴儿健康。

　　讨论

　　由于临床病例很少和特殊的生理病理改变，临床上对妊娠合并输尿管结石出现临床症状时诊断和治疗存在一定的特殊性和难度。许多症状和体征可能被认为是正常的妊娠反应或者掩盖，比如疼痛和镜下血尿也可出现在正常的妊娠期中[1]。因此，恰当的影像学检查是准确诊断妊娠合并输尿管结石的关键。超声因可以避免对胎儿造成辐射的危险而成为初步诊断的首选方法。其敏感性和特异性为95.2％和87％[2]，本组确诊率为100％。由于X线照射对胎儿有潜在致畸和影响发育的可能，临床上应尽量避免行X线，IVU以及CT检查。妊娠期间如患者出现持续输尿管梗阻症状和体征而超声无法确诊，可根据患者实际情况选择输尿管镜，既可诊断又能治疗。

　　妊娠期合并输尿管结石约70％-80％可经保守治疗排出[3]。故应首先考虑采取保守治疗，失败后再考虑外科手段治疗。外科治疗的适应症是：1结石梗阻积水合并感染但在感染没有控制的情况下应避免逆行输尿管镜操作。2双侧输尿管梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能。3肾绞痛保守治疗无效。妊娠合并输尿管结石的传统治疗方法为开放手术或膀胱镜下输尿管留置导管引流及经皮肾穿刺造瘘引流。开放手术损伤较大，并发症多，危及母婴安全。膀胱镜下输尿管留置导管可能不能有效解除梗阻，非直视下操作有逆行置入导丝困难和导致输尿管穿孔的可能。另外距离产期较远的患者需要定期更换支架管，这也带来一定的麻烦和问题。经皮肾穿刺造瘘术有分泌物或组织碎屑阻塞造瘘管可能，需定期更换。另外，外置造瘘管给孕妇特别是妊娠后期患者的生活带来很多麻烦。随着腔内技术的发展及内镜操作数量的增多和经验的积累，妊娠合并输尿管结石更倾向于用内镜技术治疗。逆行输尿管镜碎石术操作局限在泌尿系腔内且孕期输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小，几乎没有产科并发症[4]。妊娠晚期患者其输尿管受增大的妊娠子宫压迫较为弯曲，硬镜在输尿管内前行可能会遇到阻力。我们的经验是动作轻柔，低压直视下操作，不能勉强上镜。进镜困难时将手术床调为头低脚高位或将患侧腰部垫高或用输尿管导管试插成功后沿导管继续前行输尿管镜，降低穿孔的风险。通过这种方法，本组8例均能顺利的进入输尿管的上1/3甚至 肾盂。绝大多数结石都能被一次性击碎，本组只有1例在妊娠结束后需要ESWL治疗。输尿管镜取石和碎石对输尿管黏膜有不同程度的损伤，术后一般常规置管，既能缓解已碎结石所致梗阻，又利于控制上尿路感染[5]。术后双J管留置的时间不能太长，一般不超过30天。因为尿液可以在双J管管壁上沉积，结晶引起梗阻，特别对于妊娠期患者[6]。

　　综上所述，经尿道输尿管镜腔内技术治疗妊娠期输尿管结石安全，有效。

　　参考文献

　　1.Swanson SK,Heliamm RL,Eversman WG.Urinary tract stones in pregnancy.Surg Clin North Am,1995,75:123-126.

　　2.Parulkar BG,Hopkins TB,Wollin MR.Renal colic during pregnancy:a case for conservative treatment.J Urol,1998,159:365-368.

　　3.Kroovand RL.Stone in pregnancy and children.J Urol,1992,148:1076-1078.

　　4.袁坚,雷鸣,李逊,等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理.中华泌尿外科杂志,2005,26:324-326.

　　5.孙立安,王国民,张永康,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石(附116例报告).中华泌尿外科杂志,2003,24:669-670.

　　6.郭宏骞,甘卫东,李笑弓,等.妊娠期输尿管镜的应用.江苏医药,2006,32:277-278.