一部分慢性乙肝病人经过规范抗病毒治疗后，HBVDNA得到良好控制，持续控制在小于1000拷贝/毫升，但ALT仍反复波动在40~80U/L之间或更高。笔者分析了相关病例56例，现总结如下。
　　该患者群年龄在16岁至72岁之间，男性35例，女性21例。慢性乙肝41例，乙肝肝硬化15例。服用阿德福韦酯（ADV）者36例，服用拉米夫定（LAM）者20例。
　　上述病例经过服用ADV或LAM6个月后，获得完全病毒学应答（HBVDNA小于1000拷贝/毫升），ALT明显下降，但停用抗炎降酶药后ALT仍反复波动在40~80U/L之间或更高。笔者在完善相关检查及密切随访的情况下，对其可能的原因浅析如下。
　　1、肝炎后脂肪性肝炎21例（37.5％），经肝脏超声或CT等检查基本得以确诊。这一部分病人经合理饮食、适度运动、减肥等生活方式干预后，持续口服抗病毒药物的同时合用水飞蓟制剂，其ALT异常大部分恢复正常。
　　2、低于检测下限的低水平乙肝病毒复制仍可引起肝脏炎症活动，导致ALT反复轻度异常。此类共16例（28.6％)。一男性患者，35岁，重型肝炎后长期服用LAM抗病毒治疗。LAM用药3个月后HBVDNA转阴（小于1000拷贝/毫升），但ALT一直波动在40~80U/L,经加用保肝降酶药物后可恢复正常，但停药后随即升高。该病人服用LAM至一年时，HBVDNA升至三千万拷贝/毫升，ALT475U/L。建议其ＬＡＭ加ＡＤＶ联合
　　抗病毒治疗，HBVDNA转阴后ＡＬＴ很快恢复正常，此后一直小于４０U/L。
　　另一例女性患者，46岁，ADV用药6个月后HBVDNA转阴（小于1000拷贝/毫升），但ALT一直波动在40~80U/L。用药至一年时，HBVDNA仍为阴性，ALT65U/L，血肌酐轻微升高。经多次复查及排除其他因素导致的血肌酐升高，考虑为ADV所致。停用ADV换用ETV治疗，血肌酐很快恢复正常，ALT逐渐降至正常后一直小于４０U/L。
　　以上两个病例经联合用药或换用更强效的抗病毒药物后，ALT未再出现反复异常，这充分说明低于检测下限的低水平乙肝病毒复制仍可引起肝脏炎症活动，导致ALT反复轻度异常。
　　有些病人经抗病毒治疗后，HBVDNA一直处于不完全病毒学应答状态下，但ALT恢复正常后一直很稳定。乙肝病毒复制启动和激发了机体的免疫应答，免疫应答不仅可以清除病毒，也可以造成肝细胞损伤，甚至引起病毒变异。至于多少载量的病毒复制可以启动和激发机体的免疫应答，每个病人对乙肝病毒的免疫耐受阈值不同，相关影响因素也很多。
　　低于检测下限的低水平乙肝病毒复制仍可引起肝脏炎症活动，导致ALT反复轻度异常，这是客观存在的临床事实。这就提示我们抗病毒治疗时要最大限度地抑制病毒复制，尽可能选择强效抗病毒药物或联合治疗。其次要提高HBVDNA检测的灵敏度，如发达国家的检测下限为小于60拷贝/毫升，更灵敏更精确地反映抗病毒治疗后HBVDNA载量，以便及时调整抗病毒治疗方案。
　　3、LAM或ADV本身可致ALT轻度异常，共6例（10.7％）。此6例病人在服用LAM或ADV过程中ALT反复轻度异常，达到停药标准后停药观察，其ALT很快恢复正常。这提示我们NA类本身也可致ALT异常。
　　4、合并HCV感染2例（3.6％），经规范抗HCV治疗后ALT恢复正常。
　　5、合并自身免疫性肝炎5例（8.9％），经检测血液中自身抗体及免疫球蛋白等得以证实。
　　6、一部分病人经多方检查仍很难明确其ALT反复异常的原因，共6 例（10.7％）。
　　慢性乙肝经规范抗病毒治疗后HBVDNA转阴，但ALT反复异常的原因有很多，是多种因素综合作用的结果，是乙肝病毒、机体免疫和肝脏及药物等诸因素之间相互作用的结果。