重症急性胰腺炎诊治指南

　　1、临床诊断

　　急性胰腺炎伴有脏器功能障碍, 或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者, 或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块, 偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner 征) 和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱, 包括低钙血症, 血钙低于1.87 mmol/L ( 7.5 mg/dl )。增强CT 为诊断胰腺坏死的最有效方法,B 超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHE II 评分在8 分或8 分以上。Balthazar CT 分级系统在II 级或II 级以上。在重症急性胰腺炎患者中, 凡在起病72小时内经充分的液体复苏, 仍出现脏器功能障碍者属暴发性急性胰腺炎。

　　2、严重度分级

　　重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级, 伴有脏器功能障碍者为II级, 其中72小时内经充分的液体复苏, 仍出现脏器功能障碍的II级重症急性胰腺炎患者属于暴发

　　性急性胰腺炎。

　　3、病程分期

　　全病程大体可以分为三期, 但不是所有病人都有三期病程, 有的只有第一期, 有的有两期, 有的有三期。

　　3.1 急性反应期: 自发病至两周左右, 常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。

　　3.2 全身感染期:2 周～2 月左右, 以全身细菌感染、深部真菌感染( 后期) 或双重感染为其主要临床表现。

　　3.3 残余感染期: 时间为2～3 个月以后, 主要临床表现为全身营养不良, 存在后腹膜或腹腔内残腔, 常常引流不畅, 窦道经久不愈, 伴有消化道瘘。

　　4、局部并发症

　　4.1 急性液体积聚: 发生于胰腺炎病程的早期, 位于胰腺内或胰周, 无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收, 少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。

　　4.2 胰腺及胰周组织坏死: 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT 是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后, 坏死区的增强密度不超过50 Hu( 正常区的增强为50 ～150 Hu)。

　　4.3 包裹性坏死感染, 主要表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累, 多无腹膜刺激征,有时可以触及上腹部或腰胁部包块, 部分病例症状和体征较隐匿,CT 扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。

　　4.4 急性胰腺假性囊肿: 指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现, 多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形, 囊壁清晰。

　　4.5 胰腺脓肿: 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓, 含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期, 常在发病后4 周或4 周以后。有脓液存在, 细菌或真菌培养阳性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。

　　5、治疗

　　5.1 根据病程分期选择治疗方案

　　5.1.1 急性反应期的处理

　　5.1.1.1 针对病因的治疗

　　(1) 胆源性急性胰腺炎: 首光要鉴别有无胆道梗阻病变,凡伴有胆道梗阻者, 应及时解除。可选作经纤维十二指肠镜下行0ddi括约肌切开取石及鼻胆管引流, 或作开腹手术, 包括胆囊切除, 胆总管探查, 明确胆总管下端有无阻塞, 根据需要可加作小网膜胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解作后期处理。胆源性的病因有时很隐蔽, 需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别, 对于非手术治疗不能凑效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP 以明确胆道病因, 同时置管引流。

　　(2) 高血脂性急性胰腺炎: 近年来明显增多, 因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史, 以及是否应用可能升高血脂的药物, 静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状, 需要早期监测血脂, 这类患者要限用脂肪乳剂, 避免应用可能升高血脂的药物。三酰甘油>11.3 mmo1/L 易发生急性胰腺炎, 需要在短时间内降至5.65 ～ 6.8 mmol/L 以下。药物方面可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素, 主要是增加脂蛋白酶的活性, 加速乳糜微粒的降解, 快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。

　　(3) 其他病因: 对于其他可以去除的病因, 也要设法去除,如, 甲状旁腺功能亢进的病人需要作降钙治疗或甲状旁腺肿瘤切除。对于目前一时无针对病因治疗者, 如酒精性病因, 以及病因不明者, 先按病期选择治疗, 临床观察有无隐匿病因出现。

　　5.1.1.2 非手术治疗

　　(1) 抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗, 在复苏方面, 由于胰周及腹膜后大量渗出, 造成血容量丢失和血液浓缩, 又由于毛细血管渗漏存在. 需要以CVP 或PWCP 检测作为扩容指导, 并要注意晶体胶体比例, 减少组织间隙液体储留。

　　(2) 胰腺休息疗法, 如, 禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。

　　(3) 预防性抗生素应用: 主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位, 应采用能通过血胰屏障的抗生素, 如喹诺酮类、头孢他碇、亚胺培南、甲硝哩等。

　　(4) 镇静、解痉、止痛处理。

　　(5) 中药生大黄15 克, 胃管内灌注或直肠内滴注,每天两次。中药皮硝全腹外敷,500克每天两次。

　　(6) 预防真菌感染, 可采用氟康唑。

　　(7) 营养支持, 在肠功能未恢复前, 可在内环境紊乱纠正后, 酌情选用肠外营养, 在肠功能恢复后, 早期进行肠内营养, 可以采用鼻空肠管输注法, 需要根据肠道功能状况, 选用合适的配方、浓度和速度。

　　5.1.1.3 早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征

　　在早期进行充分液体复苏、正规的非手术治疗和去除病因治疗的同时, 密切观察脏器功能变化, 如果脏器功能障碍呈进行性加重, 即可及时判断为暴发性急性胰腺炎, 需要创造条件, 争取早期手术引流, 手术方式尽量简单以渡过难关。

　　腹腔内压(Intra-abdominal Pressure,IAP) 增加达到一定程度, 一般地说, 当IAP ≥ 25 cmHz0 时, 就会引发脏器功能障碍, 出现腹腔间隔室综合征(AbdominalCompartment Syndrome, ACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一。腹腔内压的测定比较简便、实用的方法是经导尿管膀胱测压法, 病人仰卧, 以耻骨联合作为0 点, 排空膀胱后, 通过导尿管向膀胱内滴人100 ml 生理盐水, 测得平衡时水柱的高度即为IAP 。ACS 的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压, 包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压。

　　5.1.1.4 治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗在非手术治疗过程中, 若怀疑有感染时,则要作CT 扫描, 判断有困难时可以在CT 导引下细针穿刺术(FNA), 判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上体温≥ 38°C,WBC ≥ 20×109/L 和腹膜刺激征范围≥2 个象限者, 或CT上出现气泡征, 或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者, 均可判为坏死感染。凡证实有感染者, 且作正规的非手术治疗, 已超过24 小时病情仍无好转, 则应立即转手术治疗; 若病者过去的非手术治疗不够合理和全面时, 则应加强治疗24 小时, 病情继续恶化者应行手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗, 有胰外后腹膜腔侵犯者, 应作相应腹膜后坏死组织清除及引流, 或经腰侧作腹膜后引流。有胆道感染者, 加作胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者, 需作胃造痰及空肠营养性造瘘。必要时创口部分敞开。

　　5.1.2 全身感染期的治疗

　　5.1.2.1 有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。

　　5.1.2.2 结合临床征象作动态CT 监测, 明确感染灶所在部位, 对感染病灶, 进行积极的手术处理。

　　5.1.2.3 警惕深部真菌感染, 根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。

　　5.1.2.4 注意有无导管相关性感染。

　　5.1.2.5 继续加强全身支持治疗, 维护脏器功能和内环境稳定。

　　5.1.2.6 营养支持, 胃肠功能恢复前, 短暂使用肠外营养, 胃排空功能恢复和腹胀缓解后,停用胃肠减压, 逐步开始肠内营养。

　　5.1.3 腹膜后残余感染期的治疗

　　5.1.3.1 通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系, 注意有无胰瘘、胆瘘、及消化道瘘存在。

　　5.1.3.2 强化全身支持疗法, 加强肠内营养支持, 改善营养状况。

　　5.1.3.3 及时作残腔扩创引流, 对不同消化道瘘作相应的处理。

　　5.2 局部并发症的治疗原则

　　5.2.1 急性液体积聚

　　多会自行吸收, 无需手术, 也不必穿刺, 使用中药皮硝外敷可加速吸收,500 克皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷,每天更换两次。

　　5.2.2 胰腺及胰周组织坏死

　　坏死感染, 经加强治疗观察24 小时, 反应不佳, 一般情况继续恶化时需作手术, 手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流; 对无临床症状的无菌坏死, 严密观察, 不要急于穿刺或手术; 对于包裹性坏死感染, 需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。

　　5.2.3 急性胰腺假性囊肿

　　囊肿小于6 厘米, 无症状, 不作处理, 随访观察; 若出现症状或体积增大可以先行经皮穿刺引流术; 若继发感染则需要行外引流术; 囊肿大于6 厘米, 作B 超、CT、MRI 检查证实确实无感染坏死组织块者, 可作经皮穿刺引流术。囊肿经过三个月仍不吸收者, 作内引流术, 术前可行FRCP 检查, 明确假性囊肿与主胰管的关系。

　　5.2.4 胰腺脓肿

　　胰腺及胰外侵犯区经临床及CT 证实确有脓肿形成者,应立即作手术引流。

　　5.2.5 肠外瘘

　　十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低压负吸引流, 有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染, 后期行结肠造瘘还纳。