特殊类型乳腺癌也称为特殊形式的乳腺癌，它们具有不同于一般常见乳腺癌的临床特点， 在诊断、治疗、预后上有特殊性，不能套用常见乳癌诊治模式，肿瘤专科医师应掌握它们特殊的诊治原则。特殊类型乳腺癌种类较多，发病率低，本文就临床上较为常见的三种特殊类型乳腺癌：炎性乳癌、乳腺Paget’s病、乳腺分叶状肿瘤的诊断和治疗进行简要介绍。

　　一、炎性乳癌(inflammatory breast cancer，IBC)

　　IBC是浸润性乳腺癌的一种临床综合征，其侵袭性强、恶性程度高，易发生远处转移，预后较差，一直被认为是一种致死性疾病。，目前已有充分证据表明IBC与非炎性乳癌的局部晚期乳腺癌是不同的疾病。在美国IBC约占所有乳腺癌的1％-6％。由于该病发病率低，单个中心获得足够多病例进行临床研究非常困难，缺乏高级别循证医学证据，IBC的进展不如其他乳腺肿瘤迅速，目前对该种疾病的认识还多是从回顾性研究、小样本前瞻性研究获得的， NCCN指南、国际炎性乳癌专家共识等对临床实践有指导意义。

　　IBC发病机制是癌细胞阻断了皮肤内的淋巴管,使淋巴回流障碍，从而导致脉管压力升高和淤滞， 临床上乳腺呈现红斑、水肿和皮肤增厚等表现。首发症状常表现为乳房肿大、发红、变坚实，呈橘皮样外观，皮肤有时可见明显的丹毒样边缘或斑纹状色素沉着，肿瘤的边界多不清楚，可伴有疼痛。针对乳腺局部最重要辅助检查是彩超，彩超可以发现乳腺皮肤增厚、导管扭曲、可以发现95％乳腺内的肿块以及区域淋巴结受累情况，彩超还是活检定位有效的手段。MRI主要用于彩超检查未发现乳腺内肿块的情况。乳腺钼靶对炎性乳腺癌和非炎性乳腺癌的鉴别意义不大。IBC易发生肺、肝、骨等远处转移，常规应行胸部和上腹部CT检查及骨扫描，近年出现的PET/CT检查有利于发现远处转移。

　　临床上根据发展迅速的病程，乳腺1/3以上面积皮肤的充血水肿(橘皮征)，且充血区有明显可触及的边界，往往无明显可触及的肿块等特征做出IBC临床诊断，但需细针穿刺或病理检查在红肿区发现癌细胞才能确诊。皮肤活检可发现皮肤及皮下淋巴管有广泛癌细胞侵犯。需注意的是IBC的诊断可基于其临床表现，虽然需要活检以评估乳腺中肿瘤的存在情况及真皮淋巴管侵袭(DLI)，但DLT并非诊断所必需，也不足以诊断该病，相反一份DLI阴性的标本不能排除IBC诊断，因为脉管内瘤细胞分布是不规则的，有可能出现假阴性，实际上临床上DLI检出率不足75％。 IBC的病理组织学类型无特殊性，各种组织学亚型均可见于IBC，但最常见的是高级别导管癌。由于IBC诊断后应行术前化疗，所以活检组织除常规病理检查外，还应检测其激素受体的状况，Her-2状况及DNA含量和S期分数等。

　　ICB首先应与急性乳腺炎、乳腺脓肿鉴别，除典型病史和体症外，肿块穿刺细胞学或病理学检查多可确诊;其次应与恶性淋巴瘤或白血病乳腺浸润鉴别，它们临床鉴别较困难，需细胞学或组织学检查确诊;最重要的应于合并感染的局部晚期非炎性乳癌相鉴别，因为IBC预后较后者差，即使接受相同治疗，IBC死亡风险较合并感染的局部晚期非炎性乳癌高1倍，鉴别的要点包括，合并感染的局部晚期非炎性乳癌多由于长期忽视的乳癌所致，而IBC病程多在6个月内，另外，IBC平均发病年龄较年轻，50岁时达发病率高峰，而合并感染的局部晚期非炎性乳癌发病率50岁后持续上升。

　　根据AJCC癌症分期(第6版)IBC的原发病灶被定为T4d，依据淋巴结受累情况和是否有远处转移，将IBC的分期定为IIIB、IIIC或IV期。

　　IBC侵袭性强，诊断时30％出现远处转移，单纯手术或联合放疗局部复发率高于50％，中位生存期6-15m，5年生存率低于5％。 近30年采用术前化疗、手术、术后放化疗等综合治模式，中位生存期提高到40m，15年生存率提高到20-30％。目前术前最佳化疗方案尚未确立，但含蒽环类和紫杉类的方案显示了较好的疗效，研究显示化疗疗效与生存率及局部控制率显著相关，pCR是预后重要指标。IBC术前化疗疗效好者，化疗后予以手术与局部放疗均可显著提高5年生存率、局部控制率及无远处转移生存率。

　　国际炎性乳癌专家组关于炎性乳癌诊治标准共识推荐： 以含蒽环类和紫杉类药物方案作为IBC术前化疗标准方案，对于Her-2阳性者应联合曲妥株单抗治疗，术前至少化疗6周期，4-6个月，应及时采用体检及影像学检查评价疗效，对于化疗无效者不应进行手术;IBC化疗有效者应接受手术，标准术式是改良根治术，保乳手术仅限于临床研究，乳房重建时机仍有争议，目前不建议进行即刻乳房重建;IBC患者术后均应行放疗，放疗区域应包括：锁骨上区、内乳淋巴结区， 对于年龄小于45岁、切缘阳性或太近、术前化疗后仍有≥4个淋巴结阳性、术前化疗不敏感等复发高危者推荐TD应达66Gy，应调整皮肤剂量以缓解放疗导致的皮肤急性反应，Her-2阳性者放疗期间继续曲妥株单抗治疗;放疗后全身治疗包括：化疗、激素受体阳性者内分泌治疗选择参照一般乳癌，Her-2阳性者曲妥珠单抗治疗共1年。

　　二、乳腺Paget’s病(Paget’s disease of the breast )

　　乳腺Paget’s病由Paget于1874年首先描述：在发现乳腺癌前发现乳头乳晕部(nipple-areola complex ,NAC)表皮出现肿瘤细胞。乳腺Paget’s病是一种特殊类型的乳腺癌，约占原发性乳腺癌的1％-3％。由于疾病罕见以及易与其他皮肤疾病混淆，经常导致诊断延误。虽然多数乳腺Paget’s病发展缓慢，恶性程度低，预后较好，但80％-90％的患者伴有乳腺其他部位的肿瘤,伴发的肿瘤不一定发生在NAC附近，并且可以为原位癌也可为浸润癌。

　　乳腺Paget’s病常无自觉症状，或仅有瘙痒不适，故一般不易引起患者注意。典型表现是在NAC出现湿疹样改变，可先有感觉异常、瘙痒或烧灼感，进一步出现乳头部的疼痛、红斑、脱屑、糜烂、渗液、出血及结痂，可伴有乳头溢液、溢血，往往多次复发，在乳晕下常可触及肿块，甚至乳头内陷，腋窝淋巴结可触及肿大。本病早期极易误诊为乳头湿疹、皮炎等一些良性皮肤病，所以凡40岁以上妇女，乳头无诱因发生糜烂，经数周治疗不见好转，应该考虑给予外科活检明确诊断。

　　临床表现疑为乳腺Paget's病的患者应当对NAC的皮肤进行全层表皮外科活检，且必须至少包含一部分临床受累的NAC，同时应通过体检、钼靶、超声、MRI等辅助检查手段以及活检明确乳腺内是否合并肿瘤。

　　乳腺Paget's病主要发病于乳头乳晕部，根据乳腺内是否合并乳腺癌情况分为类型有三种类型：(1)单纯乳腺Paget's病，(2)乳腺Paget's病合并导管内癌，(3)乳腺Paget's病合并浸润癌。治疗策略应根据不同类型制定。

　　单纯乳腺Paget's病属于原位癌，确诊后应彻底手术，手术切缘必须经病理检查无病变组织才能防止术后复发。可行全乳切除+腋窝分期，也可行切除全部NAC并确保其下乳腺组织切缘为阴性的保乳手术，术后行乳腺放疗，NAC予推量放疗，激素受体阳性者考虑他莫昔芬内分泌治疗以降低复发风险，淋巴结阳性者按浸润性乳癌处理。

　　乳腺Paget's病合并乳腺导管内癌，两处均为原位癌，可行全乳切除+腋窝分期，也可行切除全部NAC+乳腺内肿瘤，并确保NAC下乳腺组织及肿瘤切缘阴性的保乳手术，术后行乳腺放疗，NAC及肿瘤部位予推量放疗，激素受体阳性者考虑他莫昔芬内分泌治疗以降低复发风险，淋巴结阳性者按浸润性乳癌处理。

　　乳腺Paget's病合并乳腺浸润癌者，应按浸润癌对待，可行全乳切除+外科分期，也可行切除全部NAC+乳腺内肿瘤+外科腋窝分期，并确保NAC下乳腺组织及肿瘤切缘阴性的保乳手术，术后行乳腺放疗，NAC及肿瘤部位予推量放疗，术后全身化疗、靶向治疗及内分泌治疗同浸润性乳腺癌。

　　三、乳腺分叶状肿瘤 (phyllodes tumors of the breast cancer ，PTB)

　　PTB是一种少见的纤维上皮性肿瘤，占所有乳腺肿瘤的0.3％-0.9％，在纤维上皮性肿瘤中也只占2％-3％。1838年Johannes Muller第一次描述了它具有鱼肉样外观和囊性空隙中分叶样结构等特征，并将其命名为叶状囊肉瘤。1981年世界卫生组织考虑到肉瘤常暗指恶性，而且其很少有大的囊性变性，将其最终命名为分叶状肿瘤。PTB的发病比纤维腺瘤要晚20年,国外报道平均发病年龄为41-44岁。

　　PTB临床主要特征为无痛性单发肿块，多位于外上象限，通常单侧发病，左右发病机率相等。肿块一般不侵犯胸肌和皮肤，活动度好，起病隐匿，进展缓慢，病程较长，有时短期内肿块迅速增长致肿瘤表面皮肤静脉扩张，但乳头回缩少见，腋窝淋巴结转移亦少见，部分患者有纤维腺瘤病史，少数患者合并多发性纤维腺瘤。

　　PTB的术前辅助检查可有乳腺钼靶检查、超声检查及细针穿刺抽吸组织病理学检查。PTB的乳腺钼靶检查表现为边界清楚或偶有分叶的实性肿块，肿块内可有粗大钙化点，肿块周围可有一透亮晕环，是由于肿瘤周围乳腺间质受压所致。乳腺超声检查，分叶状肿瘤多边界清楚，内呈均一的低回声，可有囊性变性区，对有囊性区的肿块应高度怀疑是分叶状肿瘤。本病超声及钼靶片影像与纤维腺瘤相似，穿刺细胞学及术中冰冻因组织少常无法确诊，因此该病的诊断主要依据术后病理，对于临床上较大或迅速生长的纤维腺瘤，应考虑切除活检从病理上排除PTB。

　　WHO依据分叶状肿瘤的组织学特性，将PTB划分为了良性、交界性及恶性三类。(见下表)

　　分叶状肿瘤的组织学分级(WHO ，2003年)

　　观察指标 良性 交界性 恶性

　　间质细胞增生 少量 少量 明显

　　间质细胞多形性 轻度 中度 明显

　　核分裂象数 少 中 多(>10个)

　　肿瘤边缘情况 界限清楚 膨胀性生长 浸润性生长

　　间质分布 间质分布均匀 间质分布不均匀 明显的间质过度增生

　　异源性间质分化 罕见 罕见 常见

　　手术切除是治疗PTB的首选方法，可按肿块与乳房的大小决定手术方式，采用肿块切除或部分乳腺切除，切除范围一般要求阴性切缘应≥1 cm，只有当肿块切除或部分乳腺切除不能获得阴性切缘时才有必要行全乳切除。PTB复发形式最常见的是局部复发，复发后应再次手术切除，术后放疗。远处转移常发生在肺，腋窝淋巴结阳性率仅为1％-2％，所以除非临床检查或病理检测发现淋巴结病变，一般不用行淋巴结清扫，远处转移者按软组织肉瘤处理。

　　大多数分叶状肿瘤的上皮成分存在ER阳性(58％)和/或PR阳性(75％)，但内分泌治疗在分叶状乳腺癌中的作用并未得到证实，同样，没有证据显示辅助化疗能够降低复发率或死亡率。至于放疗，其确切效果尚不清楚，但有学者提出对不能保证≥lcm阴性切缘或有间质过度生长且肿瘤直径>5cm的患者进行辅助放疗。

　　总之这三种特殊类型乳腺癌的特点是: 炎性乳癌：侵袭性强，预后差，最佳治疗模式是：术前化疗使肿瘤缩小至可以手术的程度，然后再行乳房切除和放疗;乳腺paget's 病：单纯NAC病变者，发展慢预后好，但应明确有无合并乳腺内肿瘤及类型，分别按浸润癌或原位癌处理;乳腺分叶状肿瘤：预后好，局部手术为主。