隐匿性乳腺癌外科治疗

　　累及腋窝淋巴结的隐匿性乳腺癌相对罕见，在乳腺癌例中比例不足1％。1907年由Halsted首先描述；1909年，Cameron提出对此类型的经典外科治疗方法，即对缺乏乳腺原发灶临床证据但腋窝可触及肿块的患者行同侧乳房切除术以及腋窝淋巴结清扫术。直到1954年才首次出现了一项关于原发灶不明的伴腋窝淋巴结转移的25份回顾性病例研究的报道。显然，由于隐匿性乳腺癌少见，对于它的描述只局限于研究时间较长样本例数较少的回顾性研究，因此对此类乳腺癌的治疗缺乏统一意见。尽管目前乳腺癌诊断手段已经明显改善，患者表现为隐匿型乳腺癌的可能性仍存在。本贴将对发生腋窝淋巴结转移的隐匿性乳腺癌患者的初始评估、具有诊断价值的检查和综合治疗进行介绍。

　　临床特点及诊断评价

　　首先要认识到的是大多数临床和X线摄影检查出的淋巴结肿大都归属于良性状态。然而，一旦可疑为恶性，诊断则更具挑战性，因为可能累及腋窝淋巴结的肿瘤可能包括淋巴瘤和其它血液系统恶性肿瘤，以及乳腺、肺、结肠、子宫、胃或甲状腺腺癌以及头颈部鳞癌等。详细的病史采集和细致的查体是此类患者诊治的重要组成部分。例如，应询问患者的吸烟史，既往组织活检或恶性肿瘤史，癌症家族史，既往痣切除史以及是否有体重减轻或盗汗。体格检查应当包括细致的乳腺检查，同时腋窝、锁上、锁下区域以及包括盆腔和直肠在内的结节性肿物也要检查 (www.nccn.org)。然而，在隐匿性乳腺癌大多数表现为常见的最初的组织学类型时腋窝表现为淋巴结肿大。

　　总之，除腋窝原发病灶以外，隐匿性乳腺癌患者腋窝查体往往正常。如果最初的检查考虑腋窝病变来源于乳腺则要进行乳腺钼靶和双侧腋窝超声检查。此外，必须对同侧腋窝区域包括可能受累的淋巴结组织、锁骨上和内乳淋巴结进行超声检查评估区域淋巴结病变范围。如果上述检测方法仍无法明确乳腺病变位置，则应进行肿大的腋窝淋巴结穿刺活检（细针吸或粗针吸组织活检）。细针吸活检要求有经验的细胞病理学医生完成，粗针组织吸活检也要求提供充足的组织以便制作多张组织学切片明确原发肿瘤的病变部位。只有在经皮穿刺活检仍无法明确诊断的情况下进行切开组织活检。