近年来 ,随着各种腔镜器械的推陈出新 ,以及泌尿外科腔镜技术迅速推广 ,泌尿系结石的治疗取得了长足的发展。利用腔镜技术 ,各种尿路结石的取石率大大提高 ,并发症减少 ,患者的住院时间缩短、痛苦减轻、康复迅速。传统的开放手术在治疗泌尿系统结石中的应用已经非常局限。泌尿系结石的腔镜技术主要包括经尿道输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术等。各种技术都有其适应证和操作特点 ,应当规范应用。

1　输尿管镜取石术

近年来 ,经尿道输尿管镜取石的适应证有所扩展。在上一版欧洲泌尿外科学会尿路结石指南中 ,不推荐输尿管镜作为上段输尿管结石的一线治疗方法。近年 ,输尿管镜治疗上段输尿管结石的效果得到提高。在新版 EAU指南中 ,输尿管取石术适用于5mm以上的输尿管上、中、下段结石。与体外冲击波碎石共同作为输尿管结石的一线治疗方法。与 ESWL相比 ,输尿管镜还可以用于过度肥胖、某些不能停用抗凝药物的不适宜 ESWL的患者。输尿管镜还能一次手术同时处理双侧输尿管结石。荟萃分析显示:输尿管镜取石的效果满意 ,结石取净率达到 81％ ～94％,而 ESWL 只有 73％ ～82％。输尿管镜尤其适用于输尿管中、下段结石 ,结石取净率分别达 86％和 94％,优于 ESWL的 73％和74％。对于输尿管上段结石 ,输尿管镜碎石与 ESWL的效果接近 ,分别为 81％和 82％。两种方法对上段结石的治疗效果与结石大小有关。ESWL更适用于小于 10mm的输尿管上段结石 ,其成功率比输尿管镜高 。输尿管镜碎石更适应于大于 10mm的输尿管上段结石 ,其成功率比ESWL高约 10％。输尿管镜的另一优势是治疗次数少 ,结石清除速度快 ,绝大多数患者只需 1次治疗就能获得较高的清石率。而 ESWL进行多次治疗的机会增加 ,平均治疗次数为 1. 22～1. 79次。与 ESWL相比 ,输尿管镜碎石后几乎没有石街形成。输尿管镜的缺点是需要在麻醉下进行 ,而且输尿管镜是侵袭性操作 ,其并发症相对较高。其近期并发症如输尿管损伤发生率为 3％～6％,远期并发症如输尿管狭窄发生率为1％～2％,均高于 ESWL。败血症的发生率为 2％～4％、尿路感染的比例为 2％～4％,与 ESWL相近。手术前应向患者告知输尿管镜与 ESWL的优缺点。术前应行尿常规、尿培养检查 ,如怀疑尿路感染 ,应预防性应用敏感抗生素 ,可减少术后感染和败血症的发生。凝血功能异常者 ,应予以纠正。输尿管镜前端口径为 F6. 5～8. 0,操作通道大小为 F4. 0～5. 0。由于镜体比较纤细 ,在导丝引导下容易插入输尿管 ,不必常规扩张输尿管口。如遇到输尿管狭窄 ,输尿管镜不能通过 ,可以在透视下行逆行造影显示狭窄段 ,利用球囊扩张狭窄段 ,再行输尿管镜碎石。钬激光是输尿管镜碎石的最佳工具 ,可将结石击碎成细小碎片 ,发生结石上移与输尿管黏膜的损伤几率较小 ,而且适用于各种成分与硬度的结石。钬激光碎石功率一般设定在20W以下。为避免输尿管黏膜和器械损伤 ,钬激光的光纤应伸出输尿管镜 2mm以上 ,并距离输尿管黏膜不少于 2mm。液电碎石对于输尿管黏膜和输尿管镜镜体、导丝、网篮的损伤较大 ,已较少应用。气压弹道的碎石效率较高 ,但结石上移发生率也较高 ,尤其是输尿管中上段结石。配合新型的防止结石移位的工具 ,如阻石网篮 N2trap及阻石圆锥 Stone cone,提高了上段结石的取净率。不必将结石碎片完全取出,器械反复进出输尿管可以增加输尿管损伤的风险。输尿管镜碎石后 ,如存在输尿管狭窄、损伤、孤立肾、肾功能不全、较大残余结石等情况 ,需留置输尿管支架管 。

2　软输尿管镜取石术

近年来 ,软输尿管镜的应用逐步推广 ,主要用于治疗输尿管上段和肾盂肾盏结石。治疗肾结石称为逆行肾盂内 手 术。EAU尿路结石指南指出对于小于 20mm的肾盂结石 ,RIRS排在 ESWL与 PCNL之后 ,是第 3位可选治疗方法 ,尤适用于 ESWL 无效的肾结石RIRS与 ESWL相比碎石效果确切 ,排石速度快。对于小于 15mm的肾结石 ,文献报告软输尿管镜碎石的结石取净率最高可达到 80％。RIRS与 PCNL相比 ,避免了经皮肾穿刺相关的出血、脏器损伤等严重并发症。RIRS并发症较低 ,其严重并发症 1％左右 ,如输尿管断裂。术前准备与术后处理与硬性输尿管相似。截石位手术。先通过膀胱镜或半硬输尿管镜向输尿管内留置安全导丝 ,再利用第 2根导丝置入输尿管扩张鞘 ,经输尿管扩张鞘置入软输尿管镜 ,观察输尿管上段和肾盂肾盏。软输尿管镜碎石的最适合工具是钬μ激光 ,一般采用 200 m光纤 ,可以减少对软镜前端弯曲度的影响 ,减少对软镜的损害。理论上软镜可以处理上中下盏的结石。碎石方法可以原位碎石,也可以将下盏结石用套石网篮移至上盏再行碎石。碎石时沿结石边缘逐步将其击碎。钬激光低能量高频率可将结石击成粉末状。较大结石碎片可以用取石网篮或取石钳取出 ,新型的镍钛合金网篮利于取石并减少对肾盏黏膜的损伤。输尿管扩张鞘的应用有利于操作中降低肾盂内压力,并利于碎石的取出 ,减少输尿管镜反复进出损伤输尿管的机会。

3　经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术PCNL 可以治疗大多数肾结石。EAU尿路结石指南指出 ,对于长径大于 20mm或面积大于 300mm 的肾结石PCNL是首选方法 ,尤其适用于鹿角形肾结石。尿酸结石可以作为溶石及 ESWL之后的第 3选择。对于肾下盏结石 , ESWL后由于解剖因素排石较困难 ,现在公认大于 15mm下盏结石 PCNL也作为首选方法。对于小于 20mm的肾结石 , PCNL作为 ESWL之后的第 2选择。PCNL还可以治疗 ESWL及输尿管镜失败的输尿管上段结石或大于 15mm的输尿管上段结石,以及尿流改道或移植肾结石等无法行输尿管镜手术者 ,结石的位置一般在腰 4椎体下缘之上 ,结石取净率高达 85％～100％,并发症很少。经皮肾镜取石术可以取得非常满意的结石清除率 ,对于单纯肾盂结石 PCNL的结石取净率可以近 100％,对于鹿角形肾结石 PCNL的结石取净率也可达到 80％～95％。一般选择肾脏中、下后组肾盏穿刺。术前对于存在尿路感染者,预防性应用抗生素停用抗凝药物、纠正出血倾向 ,女性患者避开月经期。术前影像学检查包括泌尿系统平片和造影及CT。CT可以明确结石在肾集合系统的空间分布 ,并确定肾脏与周围脏器的毗邻关系 ,以选择最佳穿刺通路 ,避免损伤周围器官。麻醉方式采用全麻或腰硬联合麻醉。手术中先截石位 ,留置输尿管导管 ,其作用主要为逆行注水扩张肾盂肾盏 制造人工肾积水 有利于经皮肾穿刺 ,并在手术过程中防止结石碎片下移进入输尿管此外还能指导辨认肾盂输尿管、术中注水辅助排石PCNL体位多采用俯卧位 ,也可采用侧卧位和仰卧位。俯卧位的问题是麻醉管理不方便 ,某些心肺功能不佳的患者不便采用。采用穿刺 B超或 X线引导穿刺 ,在肋缘下穿刺中、下后组肾盏 ,如肾结石主体位于上盏或需同时处理输尿管上段结石 ,也可选择经肋间上后盏穿刺。穿刺困难者 ,也可在 CT引导下进行穿刺。穿刺成功后留置导丝 ,切开皮肤 ,利用筋膜扩张器或金属套叠式扩张器逐级扩张。通道大小F14～30, F14～20称为微通道 mPCNL 。一般来说 ,通道越大 ,取石速度越快 ,但出血的几率略有增加。对于复杂结石可以采用多通道穿刺。碎石工具包括钬激光、气压弹道、超声吸引、双导管超声等 ,各种碎石工具各有特点。术后留置 DJ管、肾造瘘。对于简单病例 ,结石取净、无明显出血者 ,可以不留置肾造瘘管 ,称为无管化 PCNL tubeless PCNL 。对于双侧结石也可以行双侧 PCNL。PCNL联合软镜是治疗进展之一。联合方式有2种 ,一种是 PCNL联合软肾镜 软膀胱镜 ,经肾造瘘使用;另一种是 PCNL联合软输尿管镜 ,即 PCNL联合 RIRS,患者需要斜仰卧截石位。两种方法的优势是提高了结石取净率 ,减少穿刺通道 ,从而降低并发症的发生 ,但操作较复杂 ,费用较高。

4　腹腔镜手术

20年来 , ESWL与内腔镜技术的广泛应用 ,开放手术取石的比例逐渐降低 ,在很多医院 ,开放手术取石的比例只占 1％～5％。在某些情况下 ,手术取石仍占有一席之地。如决定进行手术取石 ,腹腔镜手术是可以替代开放手术的微创技术。手术适应证包括 ESWL或内腔镜手术失败的肾输尿管结石、不能行 ESWL或内腔镜手术 如骨骼系统异常不能摆体位、异位肾、过度肥胖等 、需要同时处理结石和输尿管或肾盂输尿管连接部狭窄等解剖因素、需要同时手术治疗其他疾病、无功能肾需行肾切除术、某些复杂结石 多个肾盏结石、儿童巨大结石等。手术方式包括腹腔镜输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾盂输尿管连接部成形加取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、肾切除术等。应当明确 ,在了解各种微创技术的同时，上述各种技术不能治疗全部尿路结石 ,例如小于 5mm结石可以观察和药物辅助排石 ，在决定积极外科取石之前 ,应当控制感染、改善肾功能、处理疼痛和急性或严重梗阻等情况。影响尿路结石治疗方法选择的因素很多 ,包括医生的经验、所掌握的微创技术的熟练程度、各种腔镜和碎石工具的设备情况及患者的状况和具体尿路结石的病情等。