小儿紫癜性肾炎，“瘀”“热”是发病的关键，治疗上提出“早期清热解毒、凉血祛风；中期解毒化瘀、凉血止血；后期养阴活血、滋肾清利”三部曲，并将活血化瘀通络贯穿治疗的始终，提倡未病先防。

　　过敏性紫癜引起的肾脏损伤称为过敏性紫癜性肾炎(HSPN)，简称紫癜性肾炎。临床以反复皮肤紫癜、肉眼或镜下血尿为主，同时可伴有蛋白尿、浮肿、高血压等表现，重者可发展为慢性肾功能不全。属中医学“肌衄”“血证”“尿血”“水肿”等范畴。肾脏损害的严重程度与本病的预后密切相关。病程中紫癜、血尿、蛋白尿常反复出现，缠绵难愈。西医学多根据临床或病理分型予对症及激素、免疫抑制剂和抗凝药物治疗，疗效欠佳，且毒副作用大。近年来，紫癜性肾炎的研究备受人们重视。孙轶秋主任在长期临床工作中，不断实践、创新，形成了一套自己的治疗特点和用药方法，疗效显着，为广大患儿蠲除了沉疴。笔者有幸随导师学习，聆听教诲，获益匪浅，现总结如下。

　　1.病因多端，瘀热是关键

　　在病因上导师强调“风、湿、热、毒、瘀、虚”，认为正气不足、机体免疫功能失调是内因，感受外邪为诱因。热毒内伏、化火动血、络伤血溢、淤阻脉道、水液内停发为本病，其中“瘀”“热”是发病关键。血瘀之形成，与“热、毒、湿、虚”密切相关。邪热煎熬，血凝成块，诚如王清任在《医林改错》中所论“血受热则煎熬成块”。瘀由热成，热瘀互结，往往使邪热稽留不退，瘀血久踞不散。正所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。湿邪阻络，碍气伤阳，阳气不布，则血行不畅，“气行血行，气滞血瘀”，故日久成瘀，诚如朱丹溪所言“血受湿热，久必凝浊”。瘀血阻滞经络，津液失布化湿，湿瘀互结，胶结难化；久病脏腑亏虚，推动无力，血行迟缓而凝；阴虚火旺，炼血成瘀。瘀、热既成，淤阻脉络，血行受阻，不循常道而泛溢脉外即成紫癜；邪热蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢肌肤孔窍发为肌衄。瘀热相互为患，阻滞搏结，互为因果，形成恶性循环，加重病情，迁延难愈。

　　2.分期论治，随症加减

　　导师认为：紫癜性肾炎病初患儿往往以皮肤紫癜伴见肾脏损伤为主要特征，“风、热、湿、毒、瘀”是主因，病机以“火盛”为要，以实证为主，或风热伤络，或血热妄行；病变后期病情迁延，耗气伤阴，常单纯以肾脏损伤为主，临床表现为持续或反复血尿、蛋白尿，阴虚火旺或气阴两虚为主要病机，属本虚标实。故治疗上提出“早期清热解毒、凉血祛风；中期解毒化瘀、凉血止血；后期养阴活血、滋肾清利”三部曲，并倡导活血化瘀、脱敏调免的治疗原则应贯穿始终的思想。辨证施以祛风、利湿、清热、解毒、凉血、化瘀、滋阴、益气、养血等。选方用药上，病初风热伤络者方用银翘败毒散加减，血热妄行证以犀角地黄汤化裁；后期阴虚火旺证方用知柏地黄丸合二至丸增损，气阴两虚证方选参芪地黄汤进退。临症加减：关节肿痛加牛膝、忍冬藤、炙乳香、炙没药；腹痛酌情加白芍、延胡索、木香；肠出血加地榆炭、槐花炭；尿血加蒲黄炭、茜草、藕节炭；水肿加泽泻、车前草、茯苓皮；尿蛋白多加玉米须、荠菜花；尿中白细胞多加白茅根、黄柏、六一散；胆固醇增多加制大黄、生山楂；血压增高加天麻、钩藤；紫癜反复者酌情加白鲜皮、地肤子、苦参；尿中有管型加猫爪草。

　　3.活血化瘀通络贯穿治疗的始终

　　紫癜性肾炎之病机特点为瘀热伤络。瘀伤肾络，邪热循经下注膀胱，导致血尿；淤阻肾络，肾之气化、封藏失司，精微外泄，则见蛋白尿；“血不利则为水”，瘀血阻于肾，肾失主水之职，浊阴不能正常外泄，蓄于体内，导致水肿。病程中热毒壅盛，煎熬其血，则血黏而浓，滞于脉中；或热伤血络，迫血妄行，则血溢脉外，从而形成中医“瘀血”之证，其瘀血已成，又可化热生毒，进一步煎熬营血。病情久延，瘀热伤阴耗气，即便热毒渐衰、以虚证为主的患儿，也可因阴虚血少脉涩，或气虚血失固摄，以致血滞脉中或溢于脉外，从而产生瘀血证。西医研究证实：过敏性紫癜性肾炎患儿存在着全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标的改变，这些指标已被证实与中医血瘀证有正相关[1]。鉴于过敏性紫癜患儿存在宏观瘀血和微观瘀血，故活血化瘀治疗当贯穿于本病治疗的始终。因此，瘀血是紫癜性肾炎贯穿始终的病机之一。

　　基于此病机特点，导师总结前人经验并结合自身临床实践，在辨证基础上提出治疗紫癜性肾炎应以凉血化瘀通络为基本大法，在犀角地黄汤的基础上化裁出凉血化瘀通络方[水牛角（先煎）20 g、生地黄10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、川牛膝10 g、紫草15 g、鸡血藤12 g、茜草15 g、大小蓟各10 g、蝉蜕10 g、甘草3 g]。运用该方进一步研制出丹芍颗粒。动物实验证实：丹芍颗粒能改善小鼠耳廓微循环、抑制毛细血管通透性及皮肤过敏反应，具有良好的改善微循环、抗炎、抑制Ⅰ型变态反应作用[2]，临床试验亦显示有较好疗效。

　　4.见癜之病，知癜传肾，当先滋肾

　　紫癜为病，“风、湿、热、毒、瘀、虚”使然。风为百病之长，外感风热或风湿之邪，化火成毒，深入下焦，扰动肾关，封藏失职，精微外泄则见蛋白尿。邪热灼伤肾络，或热毒内蕴久留不去，耗气伤阴，肾阴虚火旺，虚火灼伤脉络则见血尿。湿是发病之因，又是发病过程中的病理产物。水湿内侵，脾失健运，失于升清降浊，精微物质下泄，发为蛋白尿。湿、热往往兼夹为病，“湿热留恋，蛋白难消”，致使病情缠绵。“瘀、热”二者在发病过程中是关键。肾为先天之本，小儿阳常有余，阴常不足，肾常虚，瘀热不去，耗气伤阴，久必及肾，导致肾络损伤。现代医学认为过敏性紫癜是全身性小血管炎，肾脏因其自身特殊结构，极易受累，有研究发现近1/3的患儿出现肾损伤的临床表现，病程中肾活检几乎100 ％有不同程度的肾损害[3]，肾脏受累程度直接决定本病病程及预后。据此在预防紫癜并发肾损害方面，导师根据“上工治未病”之古训，提出了“见癜之病，知癜传肾，当先滋肾”的观点。对于过敏性紫癜患儿，早期有尿微量白蛋白、β2-微球蛋白或尿NAG酶升高者，即投予滋肾清利之品，以先安未受邪之脏，预防肾脏损害。实践证明滋肾清利之品早期应用能够降低肾损害的发生率，减轻肾损伤的程度。

　　5.衷中参西，合蠲沉疴

　　对于紫癜性肾炎的诊治，目前国内仍遵循珠海会议草案[4]，对肾病综合征型或病理Ⅲb、Ⅳ级以上者在治疗上以糖皮质激素为主药。导师认为激素乃阳刚之品，在大剂量长期应用过程中常导致肾阳偏亢而肾阴耗伤，继而引起肝、心、胃之阴的不足与肝阳亢、心火旺、胃火盛，从而出现一派阴虚火旺的临床表现，针对此种情况，在服用西药的同时，常投以滋阴降火之剂。病情控制，在逐步减量治疗阶段，阴虚向阳虚转化而呈阴阳两虚，此时应益气健脾、滋阴补肾。阴虚为主者，滋阴补肾同时而伍以补阳药物；若以脾肾阳虚为主者，健脾温肾之际而伍以滋阴之品。此即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，善补阴者，必于阳中求阴”。在用补肾温阳药方面，导师认为此类中药有类激素作用，而无外源性激素副作用，随激素使用的不同时期与剂量，分阶段配合中药辨证施治，能够维持机体阴阳的平衡，改善和恢复激素所造成的内分泌系统的形态学改变和功能紊乱。因此可用补肾药来替代口服激素，以达到撤除激素的目的。在停用激素后更应投以温补脾肾之剂，防止病情复发。通过以上中西医治疗方法的有机结合，使得病情顺利控制，渐趋向愈。

　　6.验案举例

　　胡某，女，7岁8月，2007年2月初诊。患儿双下肢皮疹间歇发作1月后出现尿检异常，曾因腹痛、关节肿痛在外院间断服用泼尼松片。刻诊：患儿双下肢见散在暗红色皮疹，高出皮肤，压之不褪色，颜面轻度浮肿，手足心热，舌红、苔薄黄，舌底脉络暗红，脉细数。查尿常规示：蛋白+++，隐血+++，血白细胞、血小板计数、出凝血时间、肝肾功能均正常。中医诊断：血证(肌衄、尿血)。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。予泼尼松50 mg/d[2 mg/(kg?d）]口服。祖国医学辨证属阴虚邪热内盛，迫血妄行，瘀血阻络。治以滋阴清热凉血、化瘀通络，予凉血化瘀通络方加减[生地黄10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、紫草15 g、川牛膝10 g、女贞子10 g、旱莲草15 g、鸡血藤12 g、茜草15 g、大小蓟各10 g、蝉蜕10 g、鱼腥草15 g、玉米须15 g、六一散(包)15 g]，随症增损。患儿2周后皮疹控制，服药4周后尿蛋白转阴，出现满月脸，面部痤疮，自觉下肢膝软无力，手足心热，口干，烦躁不安，多食易饥，舌红、苔黄腻，脉细数。 辨证为肾阴亏虚，湿热内阻。改投知柏地黄汤加减[知母10 g、黄柏6 g、生地黄10 g、牡丹皮10 g、苍白术各10 g、川牛膝10 g、女贞子10 g、旱莲草15 g、鸡血藤12 g、茜草15 g、大小蓟各10 g、六一散（包）15 g]，随症化裁。服药后上述症状逐渐好转，尿蛋白转阴2周后激素改为隔日顿服，用量逐渐递减（每月减泼尼松5 mg，当减至10 mg左右时，每月减量2.5 mg）。减量初期，继以知柏地黄汤加减；减量后期，佐以温阳之品如补骨脂、淫羊藿等，并随激素减量递增温阳药剂量。于2008年4月激素撤尽，尿蛋白持续阴性，紫癜未再复发，继用中药汤剂治疗3月，病情稳定。