㈠ 经蝶入路垂体瘤切除术
　　自Schloffer于1907年首次采用此种术式以来，经蝶入路已有多种变化，如经口鼻蝶入路、经单鼻孔蝶窦入路，经筛窦蝶窦入路和经上颌窦蝶窦入路等。目前以经单鼻孔蝶窦入路最为用。                                         
　　1、  唇下经鼻中隔经蝶窦入路
　　该入路曾长期以来被国内外神经外科医师广泛应用，较开颅手术创伤小，曾经是一种安全、效果好的手术方法。单比单鼻孔入路复杂，鼻中隔剥离较麻烦，有一定的鼻中隔穿孔发生率。
　　2、  单鼻孔黏膜下经骨性鼻中隔入路
　　该入路是近年逐渐看展起来的，由于骨性鼻中隔与黏膜易分离，手术操作便利、省时，且对侧鼻中隔黏膜不会破损，因而一般不会产生鼻中隔穿孔的后遗症；手术结束时步骤也比较简单，手术时间会明显缩短。
　　3、  单鼻孔鼻中隔推移经蝶窦前壁入路
　　此入路的优点是不须剥离鼻中隔，直接进入蝶窦，与前述入路相比更省时，但术后蝶窦腔直接与鼻腔相通，解剖结构改变较大。对于经蝶入路复发者再手术，采用此入路较好。
　　4、  经蝶窦内镜下手术
　　由于该手术鼻中隔及鼻甲都未受影响，创伤极小，患者术后几乎没有鼻腔不适感，随着时间的推移，该手术方法将会成为主流。　　⑴经蝶入路手术适应症和禁忌症：①适应症：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的鞍内垂体大腺瘤；各种类型的垂体巨大腺瘤，主要方向向鞍上扩展且鞍上呈对称性生长。②禁忌症：有鼻腔炎症，如蝶窦炎、鼻炎等；垂体巨大腺瘤有明显侧方生长；向额底、鞍后发展者；有一般的手术禁忌症者，如凝血机制障碍、严重心肺疾患等。
　　㈡手术过程
　　　1、术前准备：①明确诊断，有关内分泌学检查，视力、视野和眼底检查，蝶鞍平片以了解蝶窦气化情况，MRI平扫加强化扫描以了解肿瘤大小、生长特点以及与周围结构的关系。②鼻腔准备：术前3天抗生素滴鼻，术前一天剪鼻毛。③垂体准备：术前3天应用皮质醇或是甲状腺素。
　　2、麻醉
　　气管内插管全身麻醉。
　　3、体位
　　仰卧位，头部抬高15°～20°，稍偏向左侧，使鼻孔对准手术者。
　　4、手术步骤
　　⑴鼻腔消毒，碘伏棉纱条反复多次鼻腔内消毒。脑棉浸润肾上腺素盐水（肾上腺素一支加入500mlNS中）填塞浸润双侧鼻孔鼻小柱下和鼻中隔两侧的黏膜下层约1分钟左右，以利于止血以及黏膜层的剥离。
　　⑶置入开鼻器，对准上、中鼻甲深部，轻轻撑开，分离鼻中隔两侧的鼻腔黏膜直至蝶窦前壁。将鼻中隔软骨连同黏膜推向一侧。重新调整窥镜直至蝶窦前壁。此时可以看到蝶窦两侧的开口。用骨钻或骨凿、咬骨钳切除蝶窦前壁，切除蝶窦内骨性分隔，尽可能剥除蝶窦内黏膜。仔细辨认鞍底，切除鞍底骨，注意别伤及两旁边的颈内动脉，骨窗大小视鞍底扩大程度而定。
　　⑷硬膜十字切开即可看到灰白色的肿瘤组织自硬膜切口疝出，用取瘤钳取出足够的病理组织后，先用吸引器吸除肿瘤，再用刮匙刮除，一般刮除的顺序先刮两侧再刮后部，最后刮除前部及中央的肿瘤组织。鞍内肿瘤切除后，鞍上的质地软的肿瘤可以自行下降进入鞍内，如不能下降可以请麻醉师作呼气末正压通气，使颅内压增高迫使肿瘤下降后，逐步刮除。
　　⑸肿瘤彻底刮除后不再有渗血鞍膈降入鞍内贴向鞍底，为防止空蝶鞍，用明胶海绵或速即纱少许，将鞍膈稍稍向上垫起。
　　⑹取出撑开器，将鼻中隔软骨复位，两侧鼻孔填入凡士林纱条。约48小时后拔除。
　　（7）神经内窥镜辅助手术治疗，是全切肿瘤的有效手段之一。
　　5、  术后处理
　　⑴常规抗感染3～5天，有脑脊液漏者可以适当延长。⑵补充糖皮质激素，一般用地塞米松10mg静滴。⑶鼻腔填塞物24～48小时后拔除。⑷有尿崩症者，给予双克50mg每日3次口服，也可用垂体后叶素或长效尿崩停控制尿量，尿崩症持续时间经治疗一般不超过一周。⑸个别患者可能出现少量脑脊液漏，1周左右多能自愈。
　　㈡开颅手术
　　开颅手术的指征为：
　　⑴肿瘤主要向上、前、中、后颅窝扩展明显者；⑵哑铃形向上扩展，鞍膈硬膜环缩窄，蝶鞍扩大不明显，鞍内部分较小；⑶肿瘤性质不能确定，与脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等无法区分时；⑷肿瘤经一次经蝶窦手术无法切除，往往肿瘤纤维化，质韧不易刮除者。经颅入路常见额下入路、翼点入路
　　经额入路手术治疗  经额入路蝶鞍区肿瘤切除术主要是通过交叉前间隙，在颈内动脉之间的区域操作，手术中要保护颈内动脉、视神经等结构，以减少并发症的发生。手术采用右侧额下入颅，抬起右侧额叶，必要时剪断右侧嗅神经。经额入路的蝶鞍区手术，最主要的限制是视神经和视交叉，特别是视交叉为前置型时手术入路就更狭小。该入路方便简单，对于鞍旁、鞍上部分暴露充分，对垂体柄、颈内动脉、视交叉和视神经能直视下进行分离和保护。该入路创伤大，对肿瘤突入鞍内及突向下丘脑者视野暴露小，切除不彻底。尤其突向下丘脑，对视神经、视交叉有明显压迫损害者，手术过于强调全切除，直接或间接造成下丘脑损伤或视力急剧减退，失明的危险，正常垂体功能也受到损害。对于鞍内的肿瘤直视下只能看到少许，大部分肿瘤是“盲掏”，虽然内镜应用后能减少死角，但如肿瘤突入蝶窦内，对窦内部分从额下入路还是无法切除。
　　经翼点入路手术治疗 翼点入路又称“筋膜间翼点开颅”或“额颞蝶入路”它有以下优点：①手术径路最短，视野角度最大，充分解剖鞍区各个脑池，具有较大的操作空间，对脑组织的牵拉损伤最轻。②可在直视下保护垂体柄、下丘脑、视神经、视交叉、颅底动脉环及其穿支血管。③不损伤嗅神经。④切口在发际内损伤小，术后外观多不受影响。⑤根据肿瘤大小、生长方式适当调整骨窗大小和位置，充分利用鞍区的4个解剖间隙。 经翼点入路的手术术中注意保护垂体柄、视神经及颅底动脉、海绵窦等重要组织，电凝时功率尽量小，时间短，以免热传导损伤垂体柄、视神经、下丘脑等；对穿支血管的保护也应引起重视，在采用翼点入路分开侧裂时，应防止前穿支动脉损伤；
　　开颅手术的常见并发症：下视丘损伤，视神经损伤、尿崩、颅内血肿、颅内感染、脑脊液漏等  。