2003年后为药物洗脱支架（DES）时代，其优异的临床疗效为临床医生带来了巨大的鼓舞，也给患者带来了福音，已成为冠心病介入治疗的新的里程碑。目前的DES的研发正处于一个重要转折点，其功效评价不仅在于抑制支架内再狭窄，更在于减少患者不良心血管终点事件。临床医生对支架的真正需求是既要即刻有效又要远期安全。即刻有效包括支架能顺利送达病变，扩张病变，有效抑制再狭窄和减少并发症等。远期安全则包括术后无临床症状，无远期血栓形成，无追赶现象和减少药物费用等。随着新技术的不断发展，各种更安全、更有效、更理想的新型药物支架不断涌现。
　　理想的冠脉支架应该具有多个特征。首先，支架作为机械平台，可提供物理支撑力从而避免急性回缩，并可压闭较大的内膜撕裂片。而且，支架应该具有可输送性及可视性。其二，支架应该允许完全内皮化形成以防止支架内血栓的形成，同时使血管愈合反应（导致新生内膜的增生）的程度得以降低。在新一代DES中使用生物相容性及生物可降解聚合物涂层已经成为共识，无载体药物支架是另一条有前途的方法。完全可降解支架的研究取得较大进展，已逐渐在临床中试用。
　　一、药物载体的设计与改进
　　为了达到药物控制性释放的目的，第一代DES采用了不可降解聚合物―它们在药物释放后长期存在。不可降解聚合物可能造成了支架血栓形成。新一代DES采用生物可降解型聚合物涂层，即随着支架置入人体后DES的药物释放，Polymer也会部分或全部被分解，最常用的可降解聚合物是PLA和PLGA。这两种聚合物均可以代谢为水和二氧化碳，从而在药物完全释放后在局部仅遗留裸金属支架平台。涂层类DES实现了对药物的控释能力，保证了DES的有效性。研究表明,生物降解高分子材料作为药物控释载体的优点在于: 具有良好的生物相容性,特别是血液相容性；对狭窄的管腔提供暂时性支撑作用而无长期的并发症。但是临床研究发现，DES晚期血栓的发生率略高于裸金属支架，药物释放完成后残留的Polymer有可能是增加晚期血栓和其不良组织反应的主要诱因之一。
　　无载体类DES已应用于临床，并且取得了较好的临床效果。为了应对第一代DES带来的临床挑战，北京乐普医疗器械有限公司新近研制的血管内无载体药物洗脱支架秉承了这一理念。这种无载体药物支架既可避免不可降解聚合物永久性刺激血管壁，影响内皮化，又避免了可降解聚合物在降解之前的不良作用以及降解过程中潜在的副作用。多中心临床试验证实了这种支架能有效减少晚期管腔丢失。本中心研究结果表明，应用Nano支架250余例，经过2年的观察，其MACE发生率相对较低。远期有效性和安全性尚需进一步的研究。
　　二、所载药物的改进
　　药物是药物支架的核心。第1代药物支架主要采用抗组织增生的药物,常用是雷帕霉素和紫杉醇及其衍生物，其主要作用是抑制新生内膜的生长,以防止再狭窄,但并不针对该处病变本身,容易形成晚期血栓。近来一些新型药物及药物联用正在被开发和试验。他克莫司(Tacrolimus)：是另一种批准用于器官移植后抗排斥反应的大环内酯类免疫抑制剂。他克莫司可使细胞停滞于G0期，因此细胞无法进行复制增殖，但不影响细胞功能。另外，他克莫司效应具有细胞选择性，对SMCs作用明显，而对内皮细胞作用则不明显；而且他克莫司与mTOR抑制剂和紫杉醇不同，其并不增加TF的表达。Grube等及Kollum等临床前研究证明,他克莫司作为支架的药物涂层是安全的并能显著减少血管再狭窄。目前,他克莫司支架已应用于临床。佐他莫司　其化学结构含一个四唑环,使药物具有较强亲脂性、低水溶性，研究认为，佐他莫司可使药物更易于进入组织(血管壁)中,减少进入血液循环量,从而能更好地抑制新生内膜过度增生,防治支架内再狭窄。依维莫司(everolimus)属于新一类免疫抑制剂，能抑制平滑肌细胞增殖和防止内膜增厚及动脉粥样硬化。依维莫司作为支架涂层药物时其进入血管壁对抑制内膜增生时间较长。
　　药物方面的展望是：将开发出一种新的药物既能够抑制新内膜增生又能够促进血管内皮化的非对称双药涂层支架，即可以在与血管壁接触的支架外表面涂覆抗增生的药物如雷帕霉素，而在与血液接触的支架管腔面喷涂能够抗血栓并促进内皮化的药物。这样,药物支架便能在减少再狭窄的同时有效地减少迟发性血栓的发生。
　　三、支架平台的改进
　　支架平台决定了支架的支撑性、顺应性和透视性，直接影响到支架内的再狭窄、血栓形成率以及手术操作的顺利程度。
　　作为载体的支架，传统的冠脉支架有其不可回避的缺点是“永久异物植入感”、血管舒张性的限制等，最理想的新一代支架的设计理念是：在介入术后的一段时间内，支架使血管得到机械性支撑，并借助洗脱出的药物，防止再狭窄。之后支架即缓慢降解，并完全被组织吸收，血管结构以及舒缩功能完全恢复至自然状态，因此，晚期/极晚期支架血栓的发生应该降低，故无需长期的抗血小板药物治疗。另外，由于支架可被吸收，因此局部血管的舒缩运动得以恢复，而且不增加再次PCI或外科血运重建的手术难度。这就是被称之为冠脉介入的第四次革命―完全生物可降解支架（Biodegradable Stent）。
　　目前，多个公司都在研发完全可降解支架，如雅培（BVS）、Igaki Medical（Igaki-Tamai）、Biotronik（AMS）、REVA Medical（REVA）、强生、Orbus Neich、ART等，雅培BVS（Bioresorbable Vessel
　　Scaffold）已经开始进行临床研究，并取得可喜结果，这种两年内完全降解成水和二氧化碳的完全可降解支架，已然成为冠状动脉介入治疗第四次革命中颇受关注的新进展。
　　1、多聚物型生物可降解支架
　　代表支架为生物可降解依维莫司药物洗脱聚乳酸支架（bioabsorbable
　　everolimus-eluting stent，BVS)），聚乳酸（Poly Lactide Acid）作为生物可吸收支架材料，依维莫司（Zotarolimus）有抗增殖作用。聚乳酸是一种具有良好生物相容性和可降解性的聚合物，强度高，易加工成型。BVS支架是为了恢复血流而设计，可在植入体内2年间逐渐降解为水和二氧化碳。ABSORB研究目的是验证BVS的有效性和安全性。目前的研究结果显示，应用BVS支架随访3年仅有1例MACE（主要心血管不良事件），且无支架血栓事件，BVS继续保持着良好的疗效。6个月时的晚期管腔丢失与金属药物支架类似；1年的随访结果显示缺血驱动的MACE发生率为6.9％。该生物降解支架技术能使血管的完整性和功能得以恢复至自然状态，将为患者提供独特的生理收益。尽管PLLA可降解支架的急期支架回缩可达22％，但其临床试验结果却是让人鼓舞，6个月靶病变血管重建率仅为10.5％。携带依维莫司（Everolimus）的PLLA药物洗脱支架近来已完成临床评价，其结果令人满意。这种支架在机械性能方面具有良好的表现：急性支架回缩与钴铬合金依维莫司洗脱支架相近（6.9％ vs. 4.9％）。这种支架并不具有X线可视性，但支架两端各有一个铂金属标记，因此保证了其在CAG或无创冠脉影像检查过程中的可识别性。
　　2、生物可降解铁支架（biodegradable iron stent）
　　铁是人体内重要元素，具有多种生理功能。被认为是可以吸收的安全金属材料，而且铁支架具有比较强的支撑力，因此备受关注。Peuster等第一次试验了可降解铁支架（含铁>99.8％）的可靠性与安全性。支架被植入16只新西兰白兔的降主动脉，结果显示在6-18个月的随访期间，支架机械性能良好，无血栓栓塞事件，无MACE。组织病理学证明无明显炎症反应和新生组织过度增生，无毒副作用。对于可降解铁支架的评估仍待更多试验数据的支持。动
　　3、生物可降解镁合金支架（ biodegradable
　　magnesium-alloy stent）
　　镁合金具有理想的机械支撑力，良好的生物相容性，且容易降解，降解产物参与新陈代谢。应用镁合金制成生物可降解支架成为最近研究的热点。大量动物实验显示，可降解镁支架植入后，内皮化完全且迅速，少量内膜过度增生，炎症反应低。Raimund，Erbel等报道了全球第一个有关生物可降解镁合金支架的前瞻性、非随机多中心临床试验PROGRESS-AMS，究63位原发性单支病变的患者，病变长度10-15mm，直径3.0-3.5mm，成功置入生物可降解镁合金支架。结果显示，生物可降解镁合金支架机械支撑性能良好，随访期内无心梗、亚急性或晚期血栓及心源性死亡事件。
　　不断增加的临床试验表明，生物可降解冠脉支架的完全生物可降解性，良好的生物兼容性，以及有效的支撑性等，已经预示着支架未来的发展方向。
　　总之，能够把并发症减低到最少程度的支架的革新时代即将到来，将会给冠心病患者带来巨大的益处。