肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上、左右肝管分叉处的胆管癌，占胆管癌的50-60％，发病率有增高的趋势。1965年，Klatskin首先详细描述了其临床病理学特征，因此又被命名为Klatskin瘤。本病起病较隐匿，就诊时一般为进展期，早期诊断困难。外科手术仍然是肝门部胆管癌的主要治疗方式，也是病人可能长期生存的治疗选择。目前，肝门部胆管癌的误诊率在5-15％。为探讨肝门空肠吻合术治疗肝门部胆管癌，我们连续对36例术前没有远处转移的病人行切除手术（包括部分切除）及肝门空肠吻合(图1)，术后病人生活质量良好。术后病理证实3例为良性病变，其中两例术前误诊为BismuthⅣ型肝门部胆管癌 (一例术前行ENBD，图2)。因此，对于外科手术治疗可以改善生活质量、延长生存时间的病人，应当积极手术探查。根据本病的特点结合我们的经验谈一下肝门胆管癌的诊断和外科手术治疗。
　　1、 病因和病理
　　1.1病因
　　肝门部胆管癌病因不清楚。但发现硬化性胆管炎、胆管结石、溃疡性结肠炎病人胆管癌发病率增高。与先天性胆管囊肿、Caroli病、胆管腺瘤、多发的胆管乳头状瘤病及造影剂二氧化钍 (Thorotrast)有关。中华肝吸虫感染病人胆管癌发生率高，有研究表明胆管癌与吸烟有关。但是，许多胆管癌病人没有这些危险因素。目前发现K-ras、 c-myc、 c-neu、 c-erb-b2、 c-met 、MUC-1、MUC-3、Sialyl-Tn 等基因与肝门部胆管可能有关，但是，在其他组织及非肿瘤病变也有这些基因的变异或表达的改变，因此缺乏特异性。
　　1.2 组织学特点
　　肝门部胆管癌与大多数消化道癌一样主要为腺癌、乳头状癌、粘液癌等，分化程度自高分化到未分化。另外有占肝门部胆管癌不到5％的鳞癌、小细胞癌、间质瘤以及AIDS病人胆管发生的Kaposi瘤及淋巴瘤等。肝门部胆管癌组织一般质地较硬，含有较多的纤维组织。组织学上有时很难将胆管炎、胆管结石及放置胆道支架后的组织炎症反应与高分化胆管癌相区别。免疫组织化学染色如细胞角蛋白、CEA及粘蛋白有助于鉴别诊断。
　　1.3 分型
　　1.3.1大体形态
　　一般分为结节型、硬化型(图3)和乳头状三种类型。结节型和硬化型占大部分，乳头状（图4）约占10％。有时结节型和硬化型很难区分，统称结节硬化型。乳头状胆管癌有时可见肿瘤组织阻塞胆管。有些病人按照此分类法较难归类。日本学者将其分为肿块型、浸润型及乳头状。根据我们的资料，日本学者的分型可能涵盖面更广。
　　1.3.2 临床分型
　　一般依据肿瘤累及胆管的部位分型，以指导临床的诊断和治疗。目前临床分型较多，最常用的是Bismuth-Corlette分型法。Ⅰ型:肿瘤位于肝总管，未累及左右肝管分叉。Ⅱ型: 肿瘤位于肝总管，累及肝管分叉处，未侵及肝内二级肝管。Ⅲa 型:肿瘤位于肝总管、侵犯右侧肝管分支，并侵及二级肝管。Ⅲb 型:肿瘤位于肝总管、侵及左侧二级肝管。Ⅳ型:肿瘤位于肝总管、侵及左右双侧二级肝管。外科手术切除率的提高可能使原来的分型不能完全满足所有临床病例的要求，也可能是发现了原来没有发现的病理形态学类型。临床有些病例很难将其分型。无论从大体形态还是临床诊断和治疗，此分型还有一定局限性。
　　1.4 分期
　　一般参照TNM分期标准，把胆管癌分为0～Ⅳ期：0期，原位癌，无淋巴结或远处转移。Ⅰ期，肿瘤侵及粘膜或肌层，无淋巴结或远处转移。Ⅱ期，肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移。Ⅲ期，在上述情况下伴有淋巴结转移。Ⅳa期，肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移。Ⅳb期，无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。
　　1.5转移
　　转移方式主要包括直接蔓延(浸润)、淋巴转移、血行转移和腹腔种植转移。肝门部胆管癌以直接蔓延和淋巴转移为主。胆管癌可在粘膜下蔓延，神经浸润发生率高。一般沿粘膜下浸润0.8-1cm。侵犯周围组织的肝门部胆管癌约有一半病人淋巴结转移，主要经肝十二指肠韧带沿肝动脉转移至胰上缘淋巴结。
　　2、诊断
　　肝门部胆管癌早期无明显的临床症状，多数病人以黄疸为首发症状或因肝功能检查异常就诊。一般检查很难发现，早期诊断困难，就诊时多属进展期。有时紧靠肝门部的小肝癌浸润肝门部胆管引起黄疸，容易误诊为肝门部胆管癌，我们遇到两例。但这样的病人一般有肝硬化或肝炎病史，结合MRI可能有助于鉴别。
　　2.1 临床表现
　　进行性加重的黄疸，肝脏肿大，一般触不到胆囊。黄疸一般进展快，乳头状癌的病人黄疸可能有波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现，以及持续的胸背部疼痛、恶心、呕吐、腹水等症状和体征。
　　2.2 化验检查
　　胆红素一般有明显升高，以直接胆红素升高为主。AKP、r-GT明显升高。CA19-9在无胆管炎的情况下升高有意义，但缺乏特异性。胆管相关抗原(cholangiocarcinoma related antigen CCRA)是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质，胆管癌病人有明显升高。
　　2.3 影像学检查
　　影像学检查可为肝门部胆管癌的诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查:
　　2.3.1 B 超
　　B 超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是: ①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚; ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，可发现中等或低回声的团块影; ③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿瘤与肝动脉和门静脉的关系、以及门静脉有无癌栓; ④了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。⑤初步了解左右肝叶有无萎缩。
　　2.3.2  CT
　　CT 扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。CT 能客观地显示肿瘤的部位和大小、与周围组织的关系，显示肝叶的形态改变(增生或萎缩)、肿瘤与尾状叶的关系。能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。螺旋CT特殊的图像采集方法和静脉注射造影相结合，经处理后的图像能较清晰显示血管影像。因此，螺旋CT 基本可以代替血管造影显示门静脉系统结构，了解门静脉系统的受侵情况。
　　2.3.3 磁共振成像(MRI) 及磁共振胆胰管成像(MRCP)
　　MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。MRCP无创伤、安全、操作简便，不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。能显示肝门部胆管癌部位、大小及浸润范围,能同时显示梗阻上、下两端胆道情况。
　　2.3.4经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTBD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD)
　　主要用于围手术期的处理，对于一部分病人的诊断有较大价值。PTBD应用较多，但目前有争议。我们一般应用于血胆红素高于400mg/L、情况较差的病人。根据我们的临床观察，没有明显增加术后的感染。对于是否术前应用PTBD或ENBD，主要取决于病人的耐受力、手术创伤的大小、和保留肝组织能否满足病人术后的恢复需要。因此，外科医生能做的是精细的手术操作、尽量减轻手术创伤。手术出血量基本反应手术创伤的大小，我们一般术中不输血。PTCD 能详细显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位、肿瘤累及肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。
　　ENBD能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况，如同时行PTC 和ERCP，则可以相互补充，完整地显示肿瘤上下缘,对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。但明显增加病人痛苦及花费。
　　2.3.5门静脉栓塞及血管造影
　　CT血管成像、结合MRI及B超可以明确血管受浸润情况。选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可更精确显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。肝门部胆管癌血液供应不太丰富，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断，但能了解有无肝内转移情况，显示肝门处血管是否受到侵犯。一些报道认为门静脉栓塞提高了肝门部胆管癌的手术切除率。对于门静脉栓塞后进一步行手术治疗的病人与同样的病人进行其他治疗的治疗效果及医疗费用还缺乏有效的对照。
　　3、手术
　　3.1 切除
　　3.1.1 切除方式
　　因为胆管癌可在粘膜下蔓延，没有病理结果很难判定是否已行根治切除。术中快速病理检查非常重要，有时对于高分化的肝门部胆管癌需要根据常规病理诊断确定切缘有无癌。根据手术切缘有无癌将手术方式分为：R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘肉眼未见癌组织，但镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼可见癌组织。研究表明，R0切除组的术后生存率明显高于R1、R2切除组；而R1切除组生存率及中位生存期均明显高于胆道引流组。
　　3.1.2 根治性切除
　　根治性切除(R0)的原则为：切缘无癌残留，肝内无转移，无淋巴结转移。手术包括肝外胆道的切除，肝十二指肠韧带内管道脉络化，当肿瘤侵及肝门部血管时，对门静脉多采用部分门静脉血流阻断的前壁切除和修补(图5)，必要时可作血管移植。如肝动脉被肿瘤完全包绕，在门静脉供血良好的情况下可一并切除。需要时将一侧的肝叶及尾状叶切除(图6)。有时可联合施行胰十二指肠切除术。应用门静脉栓塞的方法，使栓塞侧肝叶萎缩，同时刺激对侧叶肝的再生，使剩余肝组织能够满足病人代谢需要。
　　3.1.3 根治性高位切除
　　在一部分病人，不需要肝叶切除，肝门高位切除能够达到R0切除。一般完成自十二指肠上缘的肝十二指肠骨骼化及胆囊切除后，再切除癌肿前上方1-2cm内的肝组织，我们一般以普通电刀完成，将电凝功率调高，切开肝组织，并配合缝扎。以1/2弧度缝针缝合容易操作。应注意保护左右门静脉支主干及主要分支。由于我们行肝门空肠吻合，胆管分支应当以剪刀剪断，以防止电凝引起术后胆管开口狭窄。为防止胆管开口狭窄，对于较粗的胆管(0.5cm以上),将其与周围组织缝合以扩大开口。当切除尾状叶肝组织时，应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎，如若出血难于控制，可以暂时压迫止血。对于高位切除病人，我们常规进行术中快速病理检查，必要时中转行肝叶并同侧尾状叶切除。
　　3.1.4 姑息性切除
　　肝门部胆管癌的根治性和姑息性切除取决于胆管癌自身类型和浸润范围以及外科医生的经验与技能。姑息性切除是在肿瘤局部转移、肝十二指肠韧带以外淋巴结转移以及血管侵犯的情况下采用的措施，文献报道即使姑息性切除疗效亦优于单纯内、外引流术。我们连续对36例病人行手术切除并肝门空肠吻合，一部分病人为姑息性切除(部分切除)。病人术后生活质量良好，优于外引流病人。
　　3.2 胆道的重建和吻合
　　3.2.1 胆肠吻合
　　传统的胆道重建方式是将切除断面的胆管进行整合后与自横结肠后上提的空肠袢吻合，空肠袢的长度一般30-70cm。可以将胆管整合成一个开口与空肠吻合，也可以根据断面胆管的情况整合成一个以上的开口。是否在胆管内置支架管有争议。内置支架管可能使胆肠吻合口减轻胆汁的浸泡，并使肠道内的气体可能所致的空肠袢张力明显降低。我们常规放置支架管。所用的缝线材料及缝合根据手术方式及术者的习惯等而定。可以间断缝合、也可以连续缝合。可以用丝线、也可以用合成缝线。对于肝门空肠吻合连续缝合有很大难度，应用合成缝线价格较贵，我们一般应用丝线，没有发现明显区别。
　　3.2.2 肝门空肠吻合
　　3.2.2.1 肝门部胆管癌肝门空肠吻合与Kasai手术肝门空肠吻合的主要不同
　　肝门空肠吻合术最早由Kasai于1974 年应用于小儿先天性胆管闭锁，取得了较好的疗效。有学者将其用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗。肝门空肠Roux-en-Y吻合的胆支肠袢长度一般40～50 cm，太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。我们在向当年参与Kasai手术的S. Kimura教授学习的基础上，将肝门空肠吻合应用于肝门部胆管癌的手术。我们体会如下。
　　3.2.2.1.1 肝门板
　　Kasai手术保留肝门板、切除病变后方肝组织容易、肝门板与空肠缝合(后壁吻合)容易。肝门部胆管癌的病人要切除肝门板、肝门骨骼化，切除病变后方尾状叶肝组织困难，肝组织与空肠缝合(后壁吻合)困难。
　　3.2.2.1.2胆管周围组织
　　在Kasai手术尽可能保留左右肝门血管的外膜及周围结缔组织，血管周围组织切除容易、与空肠吻合时缝合容易。肝门部胆管癌的病人要尽可能切除血管周围组织、切除困难、与空肠吻合时缝合困难，容易出血。
　　3.2.2.1.3切除的肝组织
　　在Kasai手术，显露主要胆管后，尽可能保留胆管周围肝组织、胆管周围肝组织无炎症，切除肝组织容易、缝合容易。肝门部胆管癌病人应尽可能切除周围肝组织，有时胆管阻塞、合并感染，周围肝组织有炎症，切除难、缝合难。
　　肝门部胆管癌病人肝方叶切缘要高，并要切除部分尾状叶肝组织(图7)。当切除尾状叶肝组织时，应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎，如若出血难于控制，可以暂时压迫止血。
　　3.2.2.2肝门空肠吻合(图1、8)
　　3.2.2.2.1 空肠袢
　　如同一般Roux-en-Y吻合，将约40cm空肠袢自横结肠后方上提。空肠残端封闭，将空肠游离缘侧壁切开与肝门吻合。
　　3.2.2.2.2 吻合口
　　吻合口应将所有胆管开口包括。行肝叶切除时，吻合口应尽量大。未行肝叶切除，一般与肝切缘包膜全口吻合，吻合应无张力。因肝门空肠吻合口较大，有时可能遇到局部有张力，缩小吻合口可能是理想的方法。我们遇到一例，吻合口前壁正中有张力，又很难重新吻合，将大网膜覆盖此处，并缝合固定。
　　3.2.2.2.3 后壁吻合
　　后壁吻合是整个手术的难点之一，在肝叶切除的病人相对容易。其他病人由于切除部分尾状叶肝组织，吻合位置深、门静脉及左右主干与下腔静脉间可缝合组织少，缝合很困难。缝合、打结时撕裂一针都难以修补，而且容易出血。缝合肝组织时不宜过深，以免伤及下腔静脉，肠壁组织缝合边距不宜太大，以1/2弧度缝针缝合、原位打结、张力适中非常重要(图1)。
　　3.2.2.2.4 肝左、右叶血管入肝处缝合
　　缝合于血管周围有纤维结缔组织及肝组织，缝合及打结时相对不太容易撕裂。一般在血管上方、内侧、下方各缝一针，可能能减少瘘的发生。
　　3.2.2.2.5 胆管的处理及支架管
　　对于较大的胆管，可与周围组织缝合几针，以扩大胆管开口，可能能够防止胆管过度愈合引起的胆管开口狭窄。邻近的胆管，可以整合在一起。我们一般于三支胆管内置支架管，以可吸收线缝合于胆管壁。一支为内置支架管，另两支经空肠袢引流至体外。
　　3.2.2.2.6 前壁缝合及压力测试
　　前壁缝合相对容易，将空肠壁与肝切缘或包膜缝合(图8)。吻合完成后，经支架管注入空气或生理盐水，测试吻合口有无渗漏。测试压力不宜太高。
　　3.2.2.2.7 引流管
　　一般于腹腔内置两根引流管，一根置于肝门空肠吻合口(小网膜孔)后方，另一根置于膈下。
　　所有病人一般在术后5天夹闭支架管，在术后两周造影后拔除(图9)。若在造影后发热，则行支架管引流，体温正常后拔除。对于姑息或部分切除的病人，支架管我们最长保留3个月。
　　3.2.3并发症处理
　　术后最常见并发症为造影后发热，有些病人在造影后出现时间长短不等的发热。大部分病人对症处理后好转。对于持续时间较长的病人，应用激素有较好的效果。
　　3.3 引流手术
　　内引流手术的主要目的是减黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅助治疗的机会。胆肠吻合、内置支架、左肝管空肠吻合、U形管等较常应用。由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比较困难，可以行肝内胆管空肠吻合术，一般选用左侧的胆管分支。从改善病人生活质量上，内引流可能更有优势。单纯外引流术常给病人造成生活不便和增加心理负担，主要用于晚期病人。
　　3.4 肝移植
　　肝门部胆管癌病人行肝移植是有效的治疗措施，适应症有待于进一步探讨。移植术式同一般肝移植，病肝切除时行区域淋巴结廓清有助于防止术后复发。行供体胆总管与受体空肠Roux-en-Y吻合，可最大限度地切除病人的远端胆总管。
　　总之， 肝门部胆管癌仍然是外科医生面临的挑战性课题。在医学飞速发展的今天，新的诊断和治疗措施不断涌现。如何提高肝门部胆管癌的早期诊断率和确诊率、改善病人生活质量、延长病人生存时间、控制医疗费用，在原则指导下的个体化诊治可能是较理想的选择。而提供一个理想的个体化诊治方案，需要基于与时俱进的医学知识、精湛的外科技术和对病人家庭、社会及经济背景的充分了解。