病例1 男性，59岁，因“活动后气短及上腹不适3月”入院，无家族性遗传病史。查体：一般情况良好，肝脾肋下无触及，肝区可闻及连续性血流杂音，移动性浊音阴性。血液生化检查： ALT、AST无明显异常，碱性磷酸酶138U/l，总胆红素15μmol/l。肝炎系列检查阴性。腹部彩超示：肝门区异常蜂窝状血流信号、肝脏多发囊肿，肝动脉血流增快。腹部CT及CTA示：肝固有动脉及左肝、右肝动脉明显迂曲、增粗；肝脏多发囊肿；动脉期肝右叶门静脉及部分肝静脉异常早显。
　　患者自2006年确诊HHT后，自服中草药治疗，效果欠佳，气短及上腹不适症状无根本改善。之后逐渐出现腹水，肝功异常。口服利尿剂后，腹水逐渐减少。目前，患者仍有少量腹水，肝功指标正常范围，胆红素正常，但轻微活动后气短，不能从事重体力劳动。
　　病例2 女性，35岁，因“右上腹不适3年并右肩背部疼痛2月”入院。既往有鼻出血史，其母死于不明原因上消化道大出血。入院查体：一般情况较好，肝肋缘下约2cm，质韧，听诊可闻及血流杂音。血清学检查： ALT、AST正常范围，碱性磷酸酶193U/l，总胆红素19μmol/l，乙肝五项及丙肝抗体均阴性。腹部彩超示：肝脏明显增大，实质回声增强，肝动脉明显增粗，存在肝动脉-门静脉瘘。强化CT示：肝脏增大，中度肝硬化表现，肝门区肝动脉明显增粗、紊乱；动脉期可见部分门静脉分支显影；食道下段及胃底有轻度静脉曲张。CT血管成像（CTA）示：肝右、中、左动脉均起源于腹腔干；右、中肝动脉明显扩张；各肝动脉分支迂曲扩张。数字减影血管造影（DSA）示：三支迂曲、扩张的肝动脉分别起源于腹腔干，其分支明显增粗迂曲，有大量模糊团块状影，血流速度明显加快。
　　患者于2005年行肝动脉结扎术。术中探查见肝脏增大，呈小结节硬化样改变；右肝动脉、中肝动脉、左肝动脉分别起源于腹腔干；右、中肝动脉明显增粗、扩张，管径达2cm，左肝动脉轻度扩张管径约1cm。将右肝、中肝动脉于起始处及入肝处双重结扎,左肝动脉行束扎。切取部分肝组织及扩张肝左动脉行病理检查，示：肝实质内弥散的毛细血管扩张、小血管扩张及交替出现的肝组织再生和萎缩；部分区域表现为围绕扩张血管的纤维组织结节样增生。术后病人恢复顺利，腹部及右肩背部疼痛缓解。目前患者一般状况良好，无明显自觉不适，可从事正常体力劳动。复查 CT和CTA示肝、脾体积减小，实验室检查示肝功、胆红素正常范围。
　　病例3 女性，36岁，因“气短乏力、右上腹胀满感2月”入院。既往反复鼻出血病史，无明确家族史。查体：一般情况可，心律规整，可闻及全收缩期高调杂音，腹自然膨隆，腹部皮肤淤血样改变，右上腹触之不适，肝肋缘下约3cm，脾肋缘下可触及，肝区听诊可闻及明显连续性血管杂音，移动性浊音阴性。血清学检查： ALT、AST正常范围，碱性磷酸酶237U/l，总胆红素41.3μmol/l。心脏彩超示：左房、左室增大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全。腹部彩超示：肝脏增大，肝动脉明显增粗、迂曲，肝内异常血管团。腹部CT示：肝脏增大，肝动脉明显迂曲、增粗，呈动脉瘤样改变，肝静脉扩张，肝内多发斑点及斑片状强化影。
　　患者于2006年行肝动脉介入栓塞治疗，效果差，临床症状无缓解，之后肝脏动静脉异常分流量渐增，致心脏负荷增加，高动力血循环状况加剧，同时严重的动静脉分流致肝脏缺血进行性加重，引发肝功损害加剧，身体状况逐渐恶化，最终出现肝功衰竭和心力衰竭，于2008年底病逝。
　　 讨论
　　HHT是由于编码TGF-β超家族的基因[1-3]突变，引起血管内皮细胞TGF-β信号转导异常，导致血管生成发育障碍而引发的。肝脏的病理变化包括毛细血管异常扩张、动静脉瘘及动脉瘤形成，一般无肝细胞坏死和炎性细胞浸润。而动静脉瘘的形成对病理生理学变化和疾病发展转归起决定作用，又分三型，即肝动脉-肝静脉瘘、肝动脉-门静脉瘘、门静脉-肝静脉瘘[4][5]。动静脉瘘导致异常动静脉分流，一方面影响了肝内血流分布，导致肝脏和胆道局部缺血，可以出现胆道囊肿样扩张、狭窄、局灶性缺血坏死、结节状再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH)、局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH)；另一方面，增加了门静脉和/或肝静脉血量。肝动脉-门静脉瘘以及HHT引起的肝组织异常增生可引起门脉高压。而肝动脉-肝静脉瘘、门静脉-肝静脉瘘的异常血液分流不但可引发门腔分流性脑病，而且增加了心脏前负荷，提高心排出量，产生高动力循环状态，可继发严重的充血性心力衰竭。
　　肝脏HHT患者临床表现没有特异性，但多有气短、乏力、右上腹不适等，动脉瘤及部分动静脉分流患者可出现搏动性肿物、血管杂音、震颤，重症者可出现充血性心力衰竭、肝硬化的相应症状。血清学检查亦无特异性，部分胆道病变患者可出现胆系酶谱异常。因此，抓住肝脏毛细血管异常扩张、动静脉瘘及动脉瘤形成的病理学特点，影像学检查更具诊断价值，而超声、CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）均有助于诊断。
　　超声检查简单方便，能够敏感而可靠地反映肝脏病变情况和肝动脉的血流动力学改变,是筛查的有效手段。其指标主要包括肝动脉直径增大、迂曲变形，动脉血流高速低阻等[6]。CT表现为腹主动脉周围、肝门区及肝内迂曲扩张的动脉血管，甚至肝动脉瘤，肝内可见弥漫扩张的毛细血管网或血管团影，也可见胆道囊肿形成、胆道扩张或狭窄。由于肝动静脉瘘的存在，动脉期可见门静脉和/或肝静脉异常早显以及肝实质短暂性强化差异（Transient Hepatic Attenuation Differences ，THADs) [7]。MRI诊断价值与CT大致相同。一般而言，DSA 图像清晰,对比度好,无运动伪影,能清楚判断动脉的起源、走行、分支及分布，是诊断血管性病变的“金标准”。对于肝脏HHT，DSA能直观反映肝动脉管径粗细、肝内动静脉瘘情况，诊断价值高。但是，DSA显像效果依赖于对比剂用量及其注射流率。我们认为对于存在较大肝动脉瘤、肝动静脉分流量大、血流速度快的复杂HHT病变，对比剂在病变区弥散差、消散快，以致于DSA达不到期望效果。然而，多层螺旋CT 血管成像的技术(CTA) 通过联合容积重建和最大密度投影技术，可以直观显示肝脏血管的扭曲、扩张及畸形血管团，多期扫描可以显示动静脉畸形，并可多角度的观察各血管间的位置关系。其与CT的结合，更可以明确肝脏实质及胆道情况，又是无创操作，避免了穿刺感染等并发症。因此，对于这部分复杂的肝脏HHT病变，CTA优于DSA。
　　以上三例患者，临床表现均没有特异性，但彩超、CT、DSA等影像学检查，尤CTA都证实了明显的肝动脉迂曲扩张、肝脏内动静脉瘘及毛细血管扩张，确诊为肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症。其中病例3最为严重，肝动脉呈动脉瘤样改变，肝脏内存在大量动静脉瘘及弥散异常血管团影。病例1最轻，肝动脉呈单支型，血管造影显示肝左动脉、肝右动脉扭曲较轻，肝内异常血管团影较少。
　　目前针对HHT或HHT 肝脏病变的治疗仍存在争议[8-11]，但我们认为需要个体化治疗。对于无症状及轻症患者，应当随访观察或药物对症治疗，而对于较严重的复杂肝脏HHT患者，积极外科干预是有益的，主要包括肝动脉结扎术、束扎术、肝动脉介入栓塞和肝移植。肝移植是唯一的治愈性治疗手段，欧美有不少报导，总体预后较好[9]。然而，供肝的紧缺、手术条件和技术的严格要求、昂贵的费用制约了肝移植的开展，只能作为对其他治疗无效患者的候补治疗手段[9、12]，尤其移植对于无症状患者没有意义。肝动脉结扎术、束扎术和栓塞术的治疗原理相似，即通过减少肝静脉瘘供血，减轻异常分流，减少并发症，改善机体状况。肝动脉结扎术可以有效地关闭动静脉瘘，减轻肝脏盗血和心脏负荷，但适用条件有一定要求，即无严重胆道缺血并发症，并且没有明显门静脉-肝静脉瘘存在。我们认为术中尽量不游离胆总管、保留肝周韧带及动脉侧支循环可在一定程度上预防肝动脉结扎造成的肝内外胆道缺血。病例2采用了结扎扩张的肝动脉的方法，有效地改善了肝内异常分流，减少了各种并发症，且术中保护胆总管和肝周韧带，随访4年以来，无肝脏及胆道缺血并发症，肝功能正常，心脏功能得到改善，疗效满意。病例3采用了介入栓塞，但疗效欠佳。应当指出，血管介入栓塞治疗对于部分患者有效[8]，但对于存在严重的血管瘤、动静脉畸形、高动力循环状态的复杂患者，介入栓塞很难达到治疗效果，且术后易复发。对该类患者应当施行肝动脉结扎或束扎术。但身体情况不能耐受手术者，应当考虑行血管栓塞。上述3例均属于有自觉症状的复杂HHT，病例1同病例2相比，增粗的肝动脉管径稍细，单支型，肝内病变较轻，手术效果应当优于病例2，但该患者仅采用了药物治疗，随访3年以来，疗效不满意，甚至出现严重腹水和肝功异常。病例3患者，血管畸形最为明显，肝内存在大量异常分流的血液，血管介入栓塞效果差，不能有效控制动静脉分流，死于逐渐加重的肝衰和心衰，其施行外科手术更为合适。而对于已经存在严重的充血性心力衰竭、肺动脉高压、肝功衰竭、门脉高压并发症、胆系并发症的HHT患者，即使行肝脏移植亦不能改变病理生理状况，可通过药物对症治疗改善生活质量，延长生存时间。