5、肥胖症和糖尿病的外科治疗指征
　　本手册综合美国糖尿病学会、国际糖尿病联盟、中国糖尿病协会肥胖与糖尿病外科治疗指南提出肥胖症和糖尿病外科治疗指征，如下：
　　（1） BMI≥35kg/m2，无论是否合并2型糖尿病，均建议选择手术治疗，合并糖尿病的患者首选手术治疗。
　　（2） BMI≥30kg/m2，且有2型糖尿病的患者，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症，尤其具有心血管风险因素的患者，建议选择手术治疗。
　　（3）BMI≥27.5kg/m2，合并代谢综合征、糖尿病控制不佳，可以选择手术治疗。
　　禁忌症
　　（1）           滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。
　　（2）           明确诊断为1型糖尿病的患者。
　　（3）           胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者。一般建议胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽应≥正常低限值的1/2。
　　（4）           外科手术禁忌证者。
　　（5）           BMI<28 kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。
　　（6）           继发性肥胖、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。
　　6、手术方式
　　手术方式的分类
　　目前临床上开展的减重与糖尿病手术手术方式主要包括传统的减肥手术和一些新的手术方式，本手册统一命名为“胃肠道代谢手术（Gastrointestinal metabolic surgery，GIMS）”。目前，胃肠道代谢手术均应通过腹腔镜或内镜等微创手术方式完成。
　　传统的减肥手术主要有三类，分别为：
　　（1 ）限制性手术（Restrictive procedures），如可调节性胃束带术（Adjustable gastric banding，AGB）、垂直束带胃成形术（Vertical banded gastroplasty , VBG），此类手术限制了胃容积而较早的引起进食饱胀感。
　　（2）吸收不良性手术（Malabsorbitive procedures），如胆胰转流术（Biliopancreatic diversion，BPD），该手术引起食物消化不充分从而限制了营养物质的吸收。
　　（3）混合性手术（Mixed procedures），如胃旁路术（Gastric bypass ，GB），该手术兼具上述两类手术的效果。
　　目前临床上开展的新的减重与糖尿病手术主要包括袖状胃切除术（Sleeve gastrectomy，SG）、SG联合回肠转位术（Ileal interposition，IT）、十二指肠空肠旁路术（Duodenal-jejunal bypass，DJB）、腔内十二指肠袖状旷置术（Endoluminal sleeve，ELS）等。
　　国际胃肠道代谢手术纵览
　　2011年，全世界开展的胃肠道代谢手术总量超过34万例，亚太地区开展的手术总量约2.3万例，手术方式主要有RYGBP、SG、AGB、BPD/DS，分别占总手术量的46.6％、27.8％、17.8％、2.2％。从2003年至2008年再至2011年，RYGBP所占总手术量的比例分别为65.1％、49.0％、46.6％，SG所占比例分别为0、5.3％、27.8％，AGB所占比例分别为24.4％、42.3％、17.8％。
　　无论从世界范围内和亚太地区范围内看，RYGB和SG是目前国际上开展最为广泛的两种手术方式。其中，SG所占总胃肠道代谢手术的比例均呈显著上升趋势。因AGB术后并发症较多、减重易反弹、对糖尿病的治疗效果较差等原因，手术量逐渐减少。
　　本手册推荐手术方式
　　Roux-en-Y式胃旁路术（Roux-en -Y gastric bypass，RYGB）是目前国际上开展最为普遍的胃肠道代谢手术，手术减重效果持久，对肥胖合并的糖尿病的有效率为84％，是目前治疗肥胖症合并糖尿病的“金标准”术式。随机对照研究结果显示，1）SG可显著改善肥胖患者合并的T2DM，效果优于内科治疗方法，2）SG与RYGB对T2DM的缓解率无显著差异，但SG术后并发症风险低于RYGB。
　　综上所述，本手册推荐Roux-en-Y式胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（SG）作为治疗肥胖症和糖尿病的手术方式。
　　Roux-en-Y式胃旁路术（RYGB）
　　通过手术建立一个15-30ml的胃小囊，与远端的胃完全分开，旷置全部的十二指肠和大约1000px近端空肠。
　　通常可以减重50kg，大约是体重超重部分的65％-70％，减少术前BMI的35％。
　　减重效果显著，是目前欧美治疗肥胖症的标准术式。
　　糖尿病根治率84％，有效率95％。
　　对重度肥胖症伴有糖尿病、高脂血症、高血压、睡眠呼吸暂停综合症的患者是首选术式。
　　袖状胃切除术（SG）
　　沿胃小弯的走行方向距幽门2-150px向上，以球囊胃管支撑，切除胃的大部，使残留的胃成“袖状”/“香蕉状”，容积在60-100ml。
　　减轻超重部分的60％
　　糖尿病的缓解率与RYGB相近
　　手术操作相对较简单
　　不改变胃肠道的生理状态、较少不产生营养物质的缺乏
　　7、术前评估
　　（1）病史（肥胖病史、糖尿病病史、其他并存病病史、肥胖及糖尿病并发症病史）
　　（2）体格检查（体重、身高、BMI、腹围、臀围、心率、血压等）
　　（3）实验室检查（血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C-肽、肝肾功、血脂、甲状腺功能、性激素、胰岛素抵抗、1型糖尿病抗体）
　　（4）物理检查（胸片、体脂肪分析、肺功能包括动脉血气评、心脏彩超、睡眠呼吸监测等）
　　（5）心理评估
　　（6）戒烟、优化血糖控制、血脂紊乱的治疗、停止雌激素治疗、心内科会诊
　　（7）胃肠道代谢手术相关风险、益处、手术方式等方面的宣教
　　8、术后随访
　　（1）饮食指导，流质、半流质、普食逐步过渡，少食多餐、均衡膳食计划，高危病人注意胃肠外营养。
　　（2）建议病人增加体力活动
　　（3）血糖控制
　　（4）减重效果评估 （BMI、体脂肪分析）
　　（5）糖尿病（血糖、胰岛素、C-肽、糖化血红蛋白）
　　（6）手术对肥胖、糖尿病并发症的效果（代谢综合征、肾病、眼病等）
　　（7）骨密度检测
　　（8）营养缺乏的控制（维生素和矿物质补充，口服硫酸亚铁、静脉补铁等）
　　（9）与手术相关的并发症发病率和死亡率
　　（10）手术的风险和获益
　　9、并发症防治
　　（1）胃肠道并发症
　　吻合口漏
　　出血
　　肺部感染、肺梗死
　　深静脉血栓
　　胃食管反流
　　吻合口溃疡
　　吻合口狭窄
　　盲袢综合征
　　内疝
　　（2）营养并发症
　　蛋白质快速丢失
　　贫血
　　微量元素缺乏
　　骨质疏松