随着假体设计和手术技术的提高，全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)20年以上的假体生存率已达到90%以上，使得TKA被越来越多的医师和患者所接受。2004年1月~2007年7月，笔者采用高屈曲型NexGen LPS-Flex人工膝关节假体行TKA 41例（47膝），其中32例(38膝)获得随访，近期疗效满意。

1  材料与方法山东大学齐鲁医院骨科孙鹏飞

1.1 病例资料  本组41例（47膝），男5例，女36例，年龄55～78（63.5±6.0）岁。平均体重（62.4±5.8）kg。病因：骨性关节炎33例(37膝)，类风湿性关节炎8例(10膝)。患者均为初次手术。

1.2手术方法  硬膜外麻醉或全麻，上止血带，采用膝前正中入路内侧髌旁切口。按要求对股骨和胫骨进行6个面的截骨。检查股骨后髁的保留骨量，如果股骨后髁的保留骨量<5mm，则行NexGen LPS假体膝关节置换。如果股骨后髁的保留骨量>5mm，则做NexGen LPS-Flex假体特有的髁间和后髁二次截骨，行此假体膝关节置换。不置换髌骨，均切断隐神经髌下分支，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，同时将髌骨周缘骨赘咬除。用骨水泥完成假体固定。屈膝90°位闭合关节囊。放置负压引流管。

1.3围手术期处理  单膝置换术前和术后使用抗生素1次，双膝置换术中增加1次，术后使用抗生素5～7d。48~72h拔除引流管后，开始行CPM机被动膝关节屈伸锻炼，并可辅助下地行走,注意肌肉的功能训练。一般术后14d拆线出院，继续进行功能锻炼。

1.4观察指标  术后3、6个月及1年进行随访，以后每年随访1次。术前及术后的评分方法按纽约特种外科医院膝关节评分标准进行评定(HSS)，评定内容有7项，其中6项为得分项目，包括疼痛、功能、活动范围、屈曲畸形、关节稳定性及肌力；另有1项为扣分项目，内容涉及是否需要支具、内外翻畸形和伸直滞缺程度。总分为100分，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。通过膝关节正、侧位X线片了解假体与骨边缘是否有透亮区；在Ｘ线正位片上测量膝关节内外翻角。

2 结 果

2.1 临床疗效  本组病例手术均顺利。32例(38膝)得到随访。随访时间12～42 (28.03±8.86)个月。经过术后的功能锻炼,全部患者均可站立及行走。活动度从术前平均67.45°±10.50°,改善到术后平均125.68°±10.14°。术前HSS评分平均为(44.7±11)分，术后HSS评分平均为(90.3±12)分。32例获随访患者中优14例，良16例，中2例，优良率达93.75%。术前正位片上10个膝关节无内外翻畸形，28个膝关节有内翻畸形，最大内翻角为15°,平均6.1°±5.1°。经手术治疗后，外翻角为0°～10°，平均6.2°±1.5°。所有患者术后X线片上未发现有假体周围的X线透亮区。典型病例见图1。

A.术前双膝正位X线片 

 B.术前右膝侧位X线片

 C术前左膝侧位X线片

 D.术后双膝正位X线片

 E.术后右膝侧位X线片

 F.术后左膝侧位X线片

 G.术后大体图片

图1 患者,女,72岁,双膝骨性关节炎病史11年之手术前后X线片及术后大体图片

A、B、C术前双膝关节严重骨质增生,关节间隙变窄,膝内翻;D、E、F双膝关节表面置换术后;G术后大体图片

2.2 并发症  本组观察病例中，术后7d出现明显下肢肿胀症状的深静脉血栓形成2例，使用低分子肝素、华法林治疗而愈。术后10d出现肺栓塞1例，使用低分子肝素、华法林治疗而愈。术后出现关节僵硬2例，为2例类风湿性关节炎患者，拆线后伸屈只能达到15°～60°，后在腰麻下行手法松解，现伸屈为0°～100°。未见其它并发症。

3 讨 论

3.1 NexGen LPS-Flex假体的特点  NexGen LPS-Flex假体的设计增加了股骨假体后髁部的宽度，使假体在极度屈曲位时仍在胫骨面上保持很好的接触；加深股骨假体滑车部与胫骨聚乙烯垫片前面的切迹，这样在极度屈曲位时，髌骨及伸膝装置不会因膝极度屈曲而被假体前方所顶撞，导致屈曲受限；加高并修改胫骨假体的中间高棘部，使膝极度屈曲时，股骨后方仍能坚固的顶住胫骨面的高棘部，始终保持了关节的稳定。这些改进使该假体理论上能获得155°的安全屈曲[1]，但这并不等于能获得术后的高屈曲度，术后的高屈曲度还受多种因素的影响。

3.2 NexGen LPS-Flex假体的病例选择和临床效果  TKA术后影响活动范围的因素很多，包括术前病情、假体设计、手术技术、术后康复等[2]。对熟练的医师来说，术后康复是最重要的因素之一。使用NexGen LPS-Flex假体之前，应考虑以下情况：①患者希望得到膝关节较高的屈曲度。②患者不能太胖，体重指数<30，大腿-小腿指数<90°，大小腿太粗本身就限制了膝关节屈曲。③患者的侧副韧带功能健全。④膝关节内外翻畸形<20°。

3.3 注意事项  ①比后稳定型假体手术更要注意完全切除PCL，因PCL的残留将影响屈曲幅度及产生疼痛。②不允许伸直间隙和屈曲间隙有任何不一致。③要求间隙内外侧张力完全一致，所以要认真做好软组织平衡。④一定要清除后方骨赘。⑤认真松解后关节囊。⑥要维持术后关节线接近原来水平，任何升高关节水平的结果，都将导致胫股关节紧张和膝关节屈曲受限。松解后关节囊及选择正确尺寸的假体，是维持关节线达到正常水平的关键。⑦检查股骨后髁的保留骨量，股骨后髁的保留骨量<5mm，则行NexGen LPS假体膝关节置换。股骨后髁的保留骨量>5mm，则做此型假体特有的髁间和后髁二次截骨，可避免股骨远端后皮质的损伤，可行高屈曲型NexGen LPS假体膝关节置换。⑧要使手术达到理想的效果，术后康复也是一个关键。在拔除引流后开始行CPM活动、使用静脉泵、防治下肢深静脉栓塞、早期功能锻炼。对高屈曲型人工膝患者的屈曲康复方法应比常规人工膝康复方法加强一些，这样才能充分发挥高屈曲型假体的作用。