子 宫 肌 瘤

张××，女，40岁，干部。因“查体发现子宫肌瘤13年，经量增多3年”于2003年5月3日入院。山东大学齐鲁医院妇科宋坤

患者既往月经规律，初潮13岁，周期 7/30天，量中，无痛经。末次月经：2003年4月23日。于13年前查体发现下腹部包块，诊断为子宫肌瘤，B超示肌核直径<5 cm。无任何自觉症状，定期复查，肌瘤未见明显增大，未行治疗。近1年来经量较前明显增多，卫生巾用量为既往1.5倍，伴血块，无痛经，周期同前。追问病史，近4月尿频，尿急，每日排尿10余次，夜尿2～4次，不伴尿痛，无排尿困难。同时白带量较前增多，无异味。遂来我院就诊，以“子宫肌瘤”收入院。自发病来，饮食好，睡眠佳，双便正常，体重无明显改变。入院查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80 mmHg。青年女性，发育正常，营养中等，神智清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜稍苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头面部无异常。颈软，静脉无怒张，气管居中，双甲状腺对称，无肿大硬结。胸廓对称，乳房发育好，心肺无异常。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩痛。脊柱生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科查体：外阴已婚已产型，阴道通畅，白带不多，宫颈光滑，大小形态正常，宫体前位，增大如孕3月大小，形态不规则，左前壁可触及8 cm×7 cm大小突起，质硬，轻压痛，双侧附件区未及异常。

辅助检查：1、血常规：WBC:5.6×109/L, RBC:3.55×1012/L, Hb:90 g/L, Plt:233××109/L；2、肝功、肾功、血生化、心电图、胸透未见异常；3：妇科彩超：子宫前位，增大，中下段左侧壁探及7.8 cm×7.3 cm×7.3 cm大小肌核回声，凸向宫腔，未见异常血流，提示为子宫肌瘤。

诊    断：1、子宫肌瘤，肌壁间 2、轻度贫血

处    理：入院后积极完善各项辅助检查，明确诊断为子宫肌瘤。查无禁忌于2003年5月6日在硬腰联合麻醉下行经腹全子宫切除术。手术顺利，术后常规处理，患者恢复好，复查血常规Hb:85 g/L，给予口服药物纠正贫血，术后病理报告位子宫肌壁间平滑肌瘤。术后7天腹部刀口拆线，刀口愈合佳，观察1天后出院。

讨    论

子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，主要由平滑肌细胞增生形成，其间有少量结缔组织。子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤。多见于30～50岁女性，其中40～50岁发病率最高，占51.2～60％，据估计30～50岁年龄妇女约20～25％患有子宫肌瘤。

分    类

按生长部位分为宫体和宫颈肌瘤；按肌瘤于子宫肌层关系分为以下三种：（1） 肌壁间肌瘤：最常见，占肌瘤的60～70％。肌瘤位于肌层内，周围均被肌层包绕。肌瘤较大可使子宫增大，质地不均，子宫表面隆起，也可向宫腔内突出。（2） 浆膜下肌瘤：占20～30％，肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫，表面仅由浆膜面覆盖；也可形成蒂，当蒂部扭转断裂时，肌瘤脱落至腹腔形成游离性肌瘤或粘连于大网膜或肠系膜成为寄生肌瘤；当肌瘤位于宫体向侧旁生长至阔韧带前后叶之间，形成阔韧带肌瘤。（3） 粘膜下肌瘤：占10～15％。肌瘤向子宫粘膜面生长，突出于宫腔，表面仅由粘膜面覆盖，多为单个性。可形成带蒂的粘膜下肌瘤，在宫腔内如同异物，引起子宫收缩可使肌瘤经宫颈排入阴道，成为悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤。

本例患者通过临床查体以及彩超检查，属于典型的肌壁间肌瘤。

继发变性

由于肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。

1．良性变

⑴透明变性（玻璃样变）因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域。

⑵囊性变　为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。

⑶坏死　由于瘤蒂扭转或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血较远，最易发生坏死。组织呈灰黄色，柔软而脆，也可形成小腔隙。

⑷感染　多见于粘膜下肌瘤突入阴道者，供血受阻，发生坏死，继以感染；也有少数患者因盆腔有感染病灶，多累及子宫肌瘤。

⑸脂肪变性　常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。质软，易使诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性。

⑹红色样变　是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。

2．恶性变

肉瘤变性 约有0.5%～1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者，机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。

诊    断

本例患者具有子宫肌瘤典型的临床表现：肌壁间肌瘤使宫腔内膜面积增大，子宫收缩不良以及可能发生的子宫内膜增生过长，可引起月经周期缩短、经期延长以及经量改变；宫腔面积增大还可使内膜腺体分泌增多，盆腔充血，使白带增多；子宫前壁肌瘤可压迫膀胱，引起尿频以及排尿困难；月经过多可引起失血性贫血，肌壁间肌瘤一般引起轻、中度贫血。肌壁间肌瘤妇科检查时可及子宫增大，表面有突起。子宫肌瘤的其他临床表现尚有腹部肿块、腹痛等，本例均不明显。

子宫肌瘤最有效的、临床应用最广泛的辅助检查手段是超声检查。通过B超或C超可了解肌瘤生长部位、肌瘤数目、肌瘤有无变性，并可与卵巢肿物鉴别。B超图像可见：子宫内膜回声移位、变形；肌瘤呈圆形、低回声，肌瘤周围呈环形低回声线。其他辅助检查手段如宫腔镜主要用于观察粘膜下肌瘤的大小、位置；腹腔镜观察肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤大小、位置。肌瘤小时，检查同时可行手术治疗。

子宫肌瘤的诊断并不困难，本例患者通过临床表现、查体所见以及辅助检查可明确诊断。

鉴别诊断

（1）妊娠子宫：妊娠子宫增大变软，根据停经史，尿、血HCG测定以及超声检查容易鉴别。

（2）卵巢肿瘤：主要与带蒂浆膜下肌瘤和肌瘤囊性变鉴别。卵巢肿瘤通常无月经改变，妇科检查肿瘤与子宫无直接联系。通过超声、腹腔镜可鉴别。

（3）子宫腺肌症：与肌瘤鉴别有一定困难。腺肌瘤通常伴有继发性进行性痛经和不孕症，子宫均匀增大。超声检查无肌瘤影像。

（4）子宫肉瘤：与子宫肌瘤临床特点类同，较难鉴别。细胞学检查、诊断性刮宫可协助诊断，最后诊断还需手术标本巨检和病理学诊断。

并发症

（一）感染及化脓：肌瘤感染多系瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎的后果，血源性感染极为罕见。感染有时可为化脓性，少数病例在肿瘤组织中形成脓肿。浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连，可受肠道细菌感染，发炎的肌瘤与子宫附件粘连，引起化脓性炎症。粘膜下肌瘤最易发生感染，常与流产后或产褥期急性子宫内膜炎并存。有些是刮宫术或产科手术的损伤所引起。由于肿瘤突出或手术创伤常使肿瘤包膜破裂，破裂后就易感染而发生腐崩。腐崩常引起严重不规则出血及发烧。排出之腐败碎屑因坏死组织失去着色反应，镜检常不能得到结果。

（二）扭转：浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转，引起急性腹痛。瘤蒂扭转严重者若不立即进行手术或不能自行转回，则可能由于瘤蒂扭断而形成游离肌瘤，已如前述。扭转的肌瘤也可带动整个子宫，引起子宫轴性扭转。子宫扭转的部位多在子宫颈管内口附近，但这种情况极少发生，多由于较大的浆膜下肌瘤附着在子宫底部而子宫颈管又较细长所致。症状、体征与卵巢囊瘤蒂扭转近拟只是包块较硬。

 （三）子宫肌瘤合并子宫体癌：子宫肌瘤合并子宫体癌者占2%，远较子宫肌瘤合并子宫颈癌为高。故更年期子宫肌瘤患者有持续子宫出血，应警惕有无子宫内膜癌同时存在。在确定治疗前，应做诊刮。

 （四）子宫肌瘤合并妊娠。

治   疗

（1）随访观察：肌瘤小、无症状者无需治疗，每3～6个月定期复查，若肌瘤持续增大或症状明显可给予治疗。45岁以上患者、肌瘤不大又无症状可定期观察，随绝经肌瘤会停止生长，逐渐萎缩。

（2）药物治疗：适用于子宫小于2个月妊娠大小，症状不明显或不能耐受手术者。多采取抗雌激素治疗，可减少出血，缩小肌瘤，缓解症状但不能治愈。药物主要有丙酸睾丸酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、三苯氧胺和米非司酮等。

（3）手术治疗：适用于子宫大于2个半月大小，无生育要求；肌瘤引起继发性贫血，保守治疗无效；肌瘤生长迅速，可疑肉瘤样变；浆膜下肌瘤蒂扭转、肌瘤红色变性引起急性腹痛；出现肌瘤压迫症状；粘膜下肌瘤引起严重贫血者。出现以上情况之一者考虑手术治疗。

对年轻、有生育要求患者可行肌瘤切除术，可根据具体情况选用开腹手术或者腹腔镜手术；肌瘤较大，无生育要求患者可行子宫全切术或子宫次全切除术。术中应检查切除标本，若切面组织松脆，生鱼肉样，应送快速病理，排除子宫肉瘤。

本例患者子宫3月妊娠大小，并且出现继发性贫血和压迫症状，无生育要求，因此行经腹全子宫切除术，符合手术指征。