induced Osteoporosis，GIOP)是一种因内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病，为最常见的继发性骨质疏松，在所有骨质疏松中其发病率仅次于绝经后骨质疏松及老年性骨质疏松而居第三位。

　　多项研究显示，糖皮质激素在治疗数周后，骨量开始流失，最初数个月内的骨量丢失迅速，每年可达5％～15％，而长期接受GC治疗(1年以上)的患者骨质疏松发生率可达30％～50％。同时，随着临床上大量激素的应用，糖皮质激素性股骨头坏死( SANFH) 发病率逐年增高，而SANFH 一旦出现就不可逆转，致残率极高。因此，有效防治GIOP是现代医学亟待解决的重要问题。山东中医药大学附属医院肾病科李伟

　　一、GIOP的发病机制

　　GIOP的发病机制有以下几方面：

　　①直接损害成骨细胞、骨细胞和破骨细胞功能，骨形成减少，骨吸收增多;但与一般骨质疏松症不同的是GIOP以骨形成缺陷为主。

　　②骨重建功能减退，骨微损伤后修复能力下降，骨脆性增加，易发生骨折和骨坏死。

　　③PTH分泌过多，引起继发性甲旁亢。

　　④GC直接或通过间接途径拮抗性腺功能，抑制性腺激素、GH和IGF-1的骨形成作用。

　　⑤GC引起肌肉萎缩和肌无力，骨骼的应力负荷降低。

　　⑥肠吸收和肾小管重吸收钙减少，负钙平衡促进继发性甲状旁腺功能亢进的进一步发展。

　　二、GIOP的风险因素

　　无论何人，在应用大剂量糖皮质激素(泼尼松用量10mg/d以上)都会发生骨量丢失;不论天然糖皮质激素还是人工合成的糖皮质激素均可引起GIOP。GIOP的风险因素与一般骨质疏松不同，具有以下显著特点：

　　①老年人和绝经后;

　　②使用时间长于3个月;

　　③骨质疏松家族史;

　　④低钙饮食和维生素D缺乏。糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。在相同BMD的情况下，GIOP的骨折危险明显高于绝经后骨质疏松症。

　　三、GIOP的临床表现特点：

　　虽然GIOP会引起严重后果，但其早期症状却较为隐匿，多数患者仅出现腰背酸痛、乏力、肢体抽搐等症状，未得到足够重视，严重者才出现骨骼疼痛，甚至在轻微损伤后发生脊柱、肋骨、髋部或长骨的骨折，此时已发展至严重骨质疏松。骨坏死是GIOP的重要特点，常见部位为股骨颈。骨坏死的早期CT表现为坏死区内骨小梁结构紊乱，股骨头内星芒状骨小梁结构消失，其中有点片状密度增高影，周围的正常骨松质呈骨质疏松改变。

　　糖皮质激素引起的骨折有三个特点，一是骨折的危险性与年龄、性别和基础疾病无关;二是即使在BMD正常时，仍可发生髋部骨折和肋骨骨折，因而引起骨丢失和骨折的糖皮质激素似乎没有安全剂量;三是肌无力和肌病降低了平衡能力，容易发生摔倒和骨折。

　　四、GIOP的诊断要点

　　有长期使用糖皮质激素的病史，符合骨质疏松症诊断标准,若有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断为GIOP。主要的诊断指标包括骨生化测定、骨形态学检查和BMD测定。其中BMD的测定方法和诊断标准同原发性骨质疏松症。应当注意的是GIOP的骨折阈值显著低于其他原因所致的骨质疏松。当T值低于-1.5时即可发生脊椎或髋部骨折。

　　五、GIOP的预防和治疗

　　1、一般措施

　　首先，尽可能减少GC使用剂量和缩短疗程。由于任何剂量的GC都会加速骨质

　　丢失和增加骨折风险，因此2010年美国风湿病学会(ACR)新版GIOP指南建议，任何剂量、预计疗程超过3个月的患者在开始GC治疗时均需要进行有关生活方式的咨询和评估。“对于GIOP来说，任何时间开始治疗都不算早，(即使错过了早期的干预时机，)任何时间开始也不算晚”。

　　对使用GC患者的预防内容由旧版的5项(戒烟、戒酒、负重锻炼、补钙和维生素D、BMD检测)增至17项。建议戒烟和限制饮酒，避免跌倒。所有开始GC治疗的患者都要补充钙和维生素D。钙推荐剂量：饮食+补充1200～1500 mg/d;补充维生素D以达到血清25(OH)D3 的治疗水平或800～1000 U/d的目标定量;适量的维生素D水平为人体所必须，血清25(OH)D3最低含量应>50 nmol/L。在整个的治疗中应补充维生素D，剂量至少为800 U/d，因为GC能够阻碍维生素D的吸收，加上部分应用GC者因病情重不能经常外出走动，所需维生素D量可能更大。

　　2、评估骨折风险

　　GIOP脆性骨折的发生是由多重因素造成，包括BMD下降、跌倒和基础风险。仅根据BMD来判定骨折风险存在不少缺陷和弊端。GC累积剂量与骨密度(BMD)有显著的负相关性，即GC累积剂量越大，BMD越低，但是GC累积剂量与骨折风险的相关性并不强。

　　因此BMD不作为预测GIOP发生骨折风险的危险因素，这与其他类型的骨质疏松不同。对于GIOP骨折风险的评估可使用骨折风险评估算法(FRAX)评分表。ACR新版GIOP指南即根据低度(<10％)、中度(10％～20％)、重度(>20％)骨折风险进行分级干预,不仅对选择治疗策略和药物有指导意义，而且能够提高患者治疗依从性。国际骨质疏松基金会(IOF)2012年发布的GIOP指南提出FRAX中未考虑糖皮质激素使用的剂量和疗程，FRAX以2.5-7.5mg/d为标准计算10年骨折风险，对于高剂量和低剂量患者，结果可能会低估或高估。

　　3、治疗药物

　　新版指南推荐预防和治疗GIOP的药物包括4种：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、特立帕肽。一些资料显示其他药物如伊班膦酸钠、羟乙膦酸钠、降钙素、雌激素、雄激素、雷洛昔芬可能有效，但因缺乏大样本和高质量的文献支持而未被推荐。新版指南提供了绝经后妇女和50岁以上男性及绝经前妇女和50岁以下男性两类人群预防和治疗GIOP的框架模式图。

　　不仅是依据T评分分值大小.而是根据低、中、重度骨折风险(临床评估或FRAX计算)，并纳入GC剂量(0、5、7.5 mg)及疗程(<1、1～3、>3个月)等因素决定用药。

　　六、中医药防治糖皮质激素性骨质疏松

　　中医理论认为“肾藏精”、“肾主骨生髓”。骨的生长发育、骨质的强劲脆弱与肾中精气盛衰密切相关, 糖皮质激素属于外源性“纯阳”之品――阳刚、温燥，长期作用于人体，耗伤肾精，骨髓生化乏源，骨失濡养而痿弱无力，引发骨质疏松。日久，肾虚及脾，脾失健运，化生精微不足; 肾虚、脾虚累及元气亏虚，无力推动血行，导致血液瘀滞，精微不布，均会导致精亏髓减骨枯，加重已形成的骨质疏松。

　　因此，糖皮质激素性骨质疏松症为药源性骨病, 其病位在骨, 肾虚髓亏是糖皮质激素性骨质疏松的主要病机，亦与脾虚、血瘀有关。故目前中医药治疗多以补肾壮骨益髓之法为主,兼以健脾、活血。