2、可逆危险因素

　　高血压是高血压肾损害的根本原因，任何导致血压升高的因素都可作为肾损害的危险因子，此外，高血压自身特点及并存临床情况也与肾损害密切相关。

　　2.1 高血压危险因素

　　2.1.1 不良生活方式

　　2.1.1.1 饮食偏嗜 饮食结构对高血压有重要的影响。高钠饮食是造成高血压的危险因素。不同地区人群高血压患病率和血压水平与钠盐平均摄入量显著相关，摄盐越多，患病率和血压水平越高，对于盐敏感的人群更为明显，其机制与血容量增加及钠水潴留有关;此外，高钠饮食还可加重肾损害，这种作用既与血压升高有关，又与高盐直接损伤肾小球足细胞修复功能和影响氧化应激状态密切相关。

　　此外，膳食中钾及蛋白质的摄入量与血压呈负相关;钙摄入不足，以及摄入过多的饱和脂肪酸，或不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值降低，均可导致血压升高。

　　2.1.1.2 吸烟 吸烟是公认的心脑血管病危险因素，可以导致血压升高，并降

　　低降压药物的疗效。烟草中的尼古丁等有害物质可以兴奋中枢神经和交感神经，促使儿茶酚胺释放增加，引起心率增快，周围血管收缩，长期大量吸烟导致小动脉持续收缩，动脉壁平滑肌细胞变性，血管内皮受损，血管壁增厚，引起全身小动脉硬化，加速高血压的发展。

　　吸烟影响肾损害可能与氧化应激、血管内皮细胞损伤及加重动脉粥样硬化有关。

　　2.1.1.3 饮酒 中度以上的饮酒既直接升高血压，又影响降压药物的疗效。我国流行病研究证实，平均每天饮白酒大于50毫升(约含酒精24克，即2个标准杯)者，比不饮酒者收缩压和舒张压分别高3.0～4.0 mmHg和1.0～2.0 mmHg，而且血压升高的幅度随饮酒量的增加而上升。

　　2.1.1.4 缺乏体力活动 正常血压人群中，久坐和体力活动不足者与活跃的同龄对照者相比，发生高血压的危险增加20％～50％。运动既有助于改善高血压患者并存的临床情况;又可降低患者的血压水平，其机制可能与缓解交感神经紧张性，增加扩血管物质的产生，改善内皮舒张功能，影响机体的糖脂代谢等因素有关。

　　2.1.2 社会心理因素

　　社会心理因素与高血压的发生及进展密切相关，长期精神紧张、烦躁、愤怒、噪音等恶性刺激，以及劳累、睡眠不足、焦虑、恐惧及抑郁等不良心理都可导致高血压的发生。机制主要是应激状态下，大脑皮层兴奋、交感神经活性增强、儿茶酚胺释放增加，引起血管收缩。此外，长期的精神应激，可导致血管平滑肌细胞增生肥大，使血压持续升高。

　　2.1.3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)

　　OSA是一种呼吸障碍性疾病，主要表现为睡眠中频繁响亮的鼾声，呼吸暂停，夜间低氧血症，日间嗜睡等症状。OSA常可引起多种心血管系统疾病，众多研究表明OSA是高血压的重要独立危险因素，至少30％的高血压患者伴有OSA，4％～48％的OSA患者有高血压。OSA患者不但24小时平均血压升高，而且血压节律也受到影响。

　　2.1.4 炎症因素

　　炎症参与高血压病肾脏功能损害发生、发展。高血压可能是一种潜在的炎症状态，其靶器官损害亦伴随着炎症反应的发生。

　　抵抗素(Resistin)是新近发现的一种富含半胱氨酸的血浆蛋白，属多肽类家族。人类的抵抗素主要来源于血中的单核细胞和巨噬细胞，提示人体中抵抗素作用可能主要与炎症有关。高抵抗素是肾脏损害的一个危险因素。抵抗素参与动脉粥样硬化(AS)、高血压及其靶器官损害的病理过程。

　　2.2. 高血压自身特点

　　2.2.1 高血压病程及程度

　　高血压病程及程度与肾损害呈正相关，根据Perera的研究，单纯高血压时间为15年，约42％出现肾损害，推测原发性高血压肾损害出现临床症状一般是在10～15年，但因为患者所具有的其他危险因素的影响，实际有所差异。同时高血压肾损害也与其程度有关，MRFIT结果显示，血压正常偏高(135/85mmHg)的患者，发生ESRD的风险较正常血压(120/80mmHg)高2倍;而三级高血压患者，发病风险则增至12倍，所以不但必须对重度高血压患者严格控制血压，对1～2级轻度高血压的患者，乃至血压正常偏高的人群也应积极干预，才能有效的防治肾损害的发生。

　　2.2.2 血压的盐敏感性

　　盐敏感高血压是根据个体血压对盐摄入改变的不同反应界定的，目前尚无统一规范的测定方法和判定标准。Weinberger等的研究表明，盐敏感高血压病人占原发性高血压病人的51％。作为原发性高血压的一种特殊类型，盐敏感高血压最显著的特点是肾脏损害的易感性，表现为肾损害出现早、程度重，且多伴有胰岛素抵抗。

　　目前，“盐敏感―氧化应激―炎症”及全身与肾脏局部RAS之间的协同作用备受关注。此外，盐敏感高血压患者的胰岛素抵抗增强及血管内皮功能障碍也与其肾脏损害有一定的相关性。

　　2. 2.3 血压昼夜节律

　　正常血压存在昼夜节律，即夜间血压较白昼下降>10％，称为杓型节律。杓型节律的存在取决于组织器官灌注良好。器官缺血尤其是脑缺血可能激活维持器官血流量的心血管调节机制，抑制夜间血压下降，使血压节律变为非杓型。

　　血压节律是影响高血压肾损害及其预后的因素，非杓型节律的血压与ESRD患者较高的心血管事件有关，血压节律是高血压血液透析患者长期心血管事件的独立预测因素。

　　非杓型节律的血压提示心血管系统长时间处于超负荷状态，加重血管内皮功能障碍，内源性凝血系统激活，最终出现血管收缩舒张失衡、血液高凝、血管重构、心肌肥厚等，引起和加重靶器官损害。抗高血压治疗应对夜间血压有效控制。

　　2. 2.4 脉压

　　脉压与高血压肾损害具有一定的相关性，脉压增大是高血压肾损害的独立危险因素。脉压越大，肾损害越严重，高血压肾病发生率越高，并在肾损害早期即表现出来。代表大动脉顺应性的脉压对肾功能的损害作用独立于收缩压，其机制可能是肾动脉弹性减小，顺应性降低，动脉脉搏波传导速度加大，导致肾脏中、小动脉承受更大的压力波，血管壁发生粥样硬化性狭窄，最终影响肾功能。

　　2.3 高血压并存临床情况

　　2.3.1 超重或肥胖

　　体重与血压有高度的相关性，超重与肥胖不但是高血压的独立危险因素，而且与肾损害关系密切。

　　肥胖指体重指数(BMI)大于30kg/m2，是微量白蛋白尿和蛋白尿发生的重要预测因素，它增加了肾脏损害发生的危险性。肥胖导致蛋白尿及肾小球硬化的原因主要有以下几个方面：(1)肾小球高滤过。(2)高脂血症。(3)血浆脂联素水平低下。(4)瘦素(Leptin)的作用。肥胖多与IR、高血压、高血脂等临床情况并存，共同作用加剧了肾损害的发展。

　　2. 3.2 胰岛素抵抗(insulin resistence，IR)或代谢综合征(metabolic syndrome，MS)

　　高血压常合并代谢异常，如腹型肥胖、高血脂、高血糖及IR等，其中IR是MS的核心，多项文献研究显示，IR或MS是高血压患者亚临床心血管事件及肾脏损害加重的危险因素。

　　IR可以引起出球小动脉收缩，跨膜压增加，持续的高灌注及高滤过状态会导致肾小球硬化及肾单位毁损;高胰岛素血症本身还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，导致血管内皮损伤，引起血液高凝，促进血栓形成;此外，糖脂代谢紊乱，晚期糖基化终末产物的增加及并发的血管炎症反应等多种病理变化共同作用，均加重了肾脏损害。

　　2. 3.3 高血糖

　　肾脏在血糖的动态平衡过程中起重要作用，血糖异常与肾脏病的进展密切相关，是加重高血压肾损害的危险因素。

　　高血糖导致的肾脏损伤与糖基化终末产物产生增加、血流动力学异常、炎症介质及氧化应激等因素有关。

　　2.3.4 血脂异常

　　2007欧洲高血压防治指南中指出血脂异常既包括总胆固醇升高(TC>6.5mmol/L)，也包括低密度脂蛋白胆固醇升高(LDL-C>4.0mmol/L)，或高密度脂蛋白胆固醇降低(HDL-C：男<1.0mmol/L，女<1.2mmol/L)，指出了血脂异常与高血压的密切关系，并强调高血压患者调节血脂异常的重要性。血脂异常也是是肾脏损伤的重要参与因素，血脂异常与高血压并存，共同加速了肾损害的进展。

　　2. 3.5 高尿酸血症

　　高尿酸血症与高血压关系密切，既是高血压肾损害的独立标志又是其独立危险因素高血压与高尿酸血症之间相互影响，共同作用，加剧了肾损害的进展。

　　此外，高尿酸血症加重肾脏损害还与尿酸介导的血管平滑肌细胞增殖和炎症反应有关尿酸盐在肾脏沉积，通过环氧化酶-2(COX-2)途径导致血管平滑肌细胞增殖，损害动脉内膜，加重动脉粥样硬化;同时又可激活RAAS，加剧肾脏缺血;还可激活血小板、5-羟色胺等血管活性物质，减弱乙酰胆碱介导的血管舒张作用，导致外周血管阻力增加，又可进一步促进高血压的发展，二者形成恶性循环。

　　2.3.6 高同型半胱氨酸血症(Homocysteine，Hcy)

　　大量的研究表明, Hcy可促进动脉硬化及血栓性疾病,可影响全身血管，导致高血压等疾病发生，被认为是一种心血管疾病新的独立危险因素之一一项研究表明，血浆Hcy浓度升高将会增加收缩期高血压的发病危险性，而在高血压病伴脑梗死的患者中，Hcy 与颈动脉内中膜的厚度呈正相关。