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作者
湿疹（eczema）和皮炎（dermatitis）是皮肤科最多见的疾病，是由多种原因引起的皮肤过敏性炎症反应，临床上以红斑、丘疹、渗出和皮肤瘙痒为特征，可呈急性、亚急性和慢性经过。
【治疗原则】
寻找和避免接触可疑过敏物质，积极治疗感染灶或可疑基础病，合理使用外用糖皮质激素和（或）钙调神经磷酸酶抑制剂，口服抗组胺药物以及对症治疗。
【糖皮质激素的应用】
原则上不全身应用糖皮质激素，而以局部应用为主。外用糖皮质激素应根据病情、病人状况、病变部位、面积等合理用药。一般为每日2次用药，轻度湿疹皮炎多应用中弱效糖皮质激素，中重度可用中强效糖皮质激素；成年人可用中强效糖皮质激素，小儿和老人多应用中弱效糖皮质激素；头面部和外阴部的湿疹皮炎应外用中弱效糖皮质激素，四肢躯干湿疹皮炎可用中强效糖皮质激素；手足湿疹皮炎可用强效糖皮质激素；毛发部位宜用溶液，慢性肥厚性皮疹还可用封包疗法或用硬膏制剂。慢性湿疹的维持治疗（每周用2～3次）可选用中弱效糖皮质激素并逐渐过度到非激素药物。
对于继发自敏性皮炎或面积广泛、渗出明显，应用其他药物难以迅速控制者，可以考虑短期内全身使用糖皮质激素，皮疹控制后逐渐减量。
（六）银屑病。
银屑病（psoriasis）是一种常见炎症性皮肤病，临床上以红色丘疹、斑片和银白色鳞屑为特征，部分患者可合并关节和内脏病变，呈慢性经过。临床上分寻常型、脓疱型、关节炎型和红皮病型。
【治疗原则】
积极寻找和治疗可疑诱因，对于寻常型银屑病一般不主张全身用糖皮质激素。急性期以系统用药和局部使用润肤剂为主，慢性期可选择外用糖皮质激素、维生素D3衍生物和其他外用药，面积较大者可选用紫外线（窄波NUVB）照射治疗，还可选用沐浴疗法和其他对症治疗。脓疱型、关节炎型和红皮病型银屑病可系统应用维甲酸、甲氨蝶呤、生物制剂和糖皮质激素等药物。
【糖皮质激素的应用】
寻常型银屑病不全身应用糖皮质激素治疗。外用糖皮质激素是银屑病的基本疗法之一，多与其他药物或方法联合应用。使用时应根据皮损类型、病变部位、面积等合理用药。急性期、浸润不明显的皮损、头面部和外阴部多用中弱效糖皮质激素或润肤剂。斑块型皮损可用中强效糖皮质激素乳膏。四肢及手足皮损可用强效糖皮质激素乳膏。毛发部位宜用酊剂或溶液，慢性肥厚性皮疹还可用封包疗法。要避免长期外用糖皮质激素治疗的副作用。
脓疱型、关节炎型和红皮病型银屑病患者若用其他治疗无效，疾病仍进展时可考虑系统用糖皮质激素，剂量视疾病而定。待病情稳定、症状缓解可逐渐缓慢减量至停药，部分病人糖皮质激素维持量需较长时间。注意糖皮质激素治疗的副作用。
十一、重症患者的加强医疗
（一）休克。
休克是各种致病因素引起的组织灌注和细胞氧合不足的临床综合征，不论何种原因引起的休克，均有其共同的病理生理改变，即组织灌注不足导致的组织缺氧、无氧代谢、炎症瀑布反应激活和器官功能障碍。理论上，糖皮质激素能增强机体的应激能力，药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗过敏等作用,因而可用于各种原因的休克，有助于患者渡过危险期；但休克的原发病多种多样、发病机制复杂，需要多环节综合治疗。
感染性休克
感染性休克（septic shock）是由严重全身性感染导致的全身炎症反应综合征。当严重全身性感染具有明显急性微循环灌注不足时,即经过最初的液体复苏后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L，应定义为感染性休克。
【治疗原则】
在确定组织灌注不足存在的第一时间，开始早期液体复苏、静脉给予抗生素和器官功能支持等综合性治疗措施。治疗尽可能在严密的监护下，按集束化治疗的目标要求序贯进行。
1、对最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L患者的早期复苏，按早期目标性指导治疗（early goal-directed therapy，EGDT）进行。
2、在积极补充循环容量的基础上,及时使用去甲肾上腺素或多巴胺，将平均动脉压（MAP）保持在≥65 mmHg，以保证血流灌注。
3、在容量负荷适当，但心输出量仍不能满足组织灌注需要时,可静脉应用多巴酚丁胺。
4、尽早经静脉使用有效抗生素（最好在确诊后1小时内），在应用抗生素之前留取合适的标本以确定感染源。
5、积极查找并确定感染病灶，采用针对性治疗措施，控制感染源。
6、积极的支持治疗，包括必要时机械通气、肾替代治疗、血糖控制。
7、其他辅助治疗：包括按指征应用糖皮质激素，以及对存在器官功能不全、具有高死亡风险的成年患者如无禁忌证可采用重组人活化蛋白C（rhAPC）等。
【糖皮质激素的应用】
1、对于液体复苏和（或）血管活性药物依赖的患者，可应用糖皮质激素治疗。
2、糖皮质激素首选静脉用氢化可的松。每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg或相当于300 mg氢化可的松的其他制剂。
3、如果未能获得氢化可的松,而采用无显着盐皮质激素活性的制剂时,可补充氟可的松 50μg/d，口服。
4、糖皮质激素疗程一般为7天。
过敏性休克
过敏性休克（anaphylactic shock）是由特异过敏原引起的、以急性循环衰竭为主的全身速发型过敏反应，需争分夺秒采取可靠抢救措施。
【治疗原则】
1、立即平卧位，脱离可能的过敏原。
2、立刻肌内注射1：1000肾上腺素0.5～1.0ml，必要时5～10分钟后重复使用；可合用糖皮质激素治疗。
3、应迅速输液，补充有效循环血容量以维持组织灌注。
4、为防止病情发展，可用抗组织胺药物。
5、支气管痉挛者用氨茶碱0.25g加10％葡萄糖20ml缓慢静脉注射。
6、严重喉头水肿者需作气管切开。
【糖皮质激素的应用】
1、糖皮质激素具有非特异性抗过敏抗休克作用，但起效缓慢，不可作为首选的抢救措施，但可与肾上腺素合用。
2、需用糖皮质激素时，宜采用冲击剂量，一般用氢化可的松或地塞米松。
创伤性休克
创伤性休克（traumatic shock）是由于重要脏器损伤、大出血等原因引起的有效循环血量锐减所致，并有剧烈疼痛、恐惧等多种复杂因素参与。
【治疗原则】
1、抓紧创伤后的前10分钟,有效控制活动性出血，预防窒息。
2、威胁生命的严重创伤应立即手术；尚未威胁生命的严重创伤性休克可边抢救边做术前准备；可观察和延迟手术的创伤应经充分术前准备后手术。
3、液体复苏策略：应根据病人的血流动力学状态进行液体复苏。在活动性出血期应采用“延迟复苏”策略。
【糖皮质激素的应用】
创伤性休克，糖皮质激素受体亲和力降低，早期应用糖皮质激素可因负反馈调节作用导致合成减少、亲和力进一步下降，影响预后，因此不建议应用糖皮质激素。
（二）急性肺损伤和（或）ARDS。
急性肺损伤和（或）ARDS是严重感染、休克、创伤和烧伤等疾病过程中，肺实质细胞受损导致的急性进行性低氧血症和呼吸窘迫症候群，多为MODS的一部分。糖皮质激素因参与炎症反应的调节，而被引入治疗，但争议颇多，故应审慎。
【治疗原则】
1、控制病因因素，包括引流感染灶和有效的抗生素治疗等。
2、调控炎症反应，糖皮质激素、前列腺素E等是目前可用的药物治疗。
3、早期积极的呼吸支持。在进行机械通气时应采用肺保护性通气策略。避免循环容量过负荷。
4、积极的肺外器官功能支持，以及营养代谢支持，防止MODS发生和发展。
5、必要时可给予肺表面活性物质、体外膜肺等治疗。
【糖皮质激素的应用】
1、不建议常规使用糖皮质激素治疗，在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下，可以考虑低剂量甲泼尼龙( 1 mg?kg-1?d-1)治疗。
2、糖皮质激素治疗期间，每日评估动脉血氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)、肺顺应性、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。若治疗3天后仍无改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。虽然目前仍未知最佳持续时间，但7天治疗时间足以提高氧合。对需持续糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估。
3、应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗;治疗中应严密监测潜在感染。
4、对诊断明确14天后，或需要或可能需要神经肌肉阻滞剂的患者，不应考虑糖皮质激素治疗。
（三）急性脑水肿。
脑水肿是脑内水分增加导致脑容积增大的病理现象，常可致颅内高压、脑组织损伤。根据病理形态及发病机制分为4类，即血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透性脑水肿。急性脑水肿多为血管源性脑水肿，细胞毒性脑水肿次之，前者易致脑疝而威胁生命，后者易发生脑功能改变。
【治疗原则】
1、颅内压急剧增高时，脱水治疗为首选的应急措施，常用方法有，（1）渗透疗法：可静脉快速滴注甘露醇或甘油果糖等；（2）利尿疗法：可静脉注射强利尿剂，增加钠水排出，减少细胞外积液。
2、减压手术系解除重度颅内高压和防治脑疝的急救措施,并非常规治疗。梗塞性脑积水所致的间质性脑水肿，需及时行脑室分流术，术后脑水肿可很快消退。
3、糖皮质激素治疗有争议。
【糖皮质激素的应用】
1、糖皮质激素可用于血管源性脑水肿，但脑缺血和创伤性脑水肿不建议使用；对细胞毒性脑水肿无益。
2、首选盐皮质激素活性较弱的地塞米松,通常起始剂量10 mg，静脉注射，后续4mg, 6h1次,可连用使用数天，逐渐减量至撤停。
3、糖皮质激素治疗可暂时缓解脑水肿，但治疗过程中应注意观察，切勿延误术后出血和颅内血肿的诊断和治疗。
4、预防上消化道出血、感染、电解质平衡失调等。
十二、器官移植排斥反应
免疫抑制剂治疗是预防和治疗器官移植排斥反应的主要措施。糖皮质激素是器官移植免疫抑制治疗方案的重要组成部分；但大剂量糖皮质激素尤其长期应用又具有明显不良反应，甚或影响器官移植受者的长期存活。
（一）肾脏移植排斥反应。
肾移植手术后排斥反应分为4种类型：(1)超急性排斥反应；(2)加速性排斥反应；(3)急性排斥反应；(4)慢性排斥反应。糖皮质激素在肾移植受者排斥反应预防和治疗的联合用药方案中起较为重要作用。
【治疗原则】
1.移植肾排斥反应治疗前需有充分依据并排除药物肾毒性反应、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒综合征(HUS)、病毒感染等，应将移植肾病理活检作为重要治疗依据。
2.糖皮质激素通常作为急性排斥的首选治疗药物。
3.慢性排斥反应应结合移植肾穿刺活检及临床病情，行免疫抑制剂方案或剂量调整的综合性治疗。
【糖皮质激素的应用】
1、肾移植术中围手术期应用：为预防肾脏移植后早期强烈排斥反应，通常在移植手术中即大剂量静脉滴注方案。
通常的给药方案：肾移植术中（手术当日）静脉给予甲泼尼龙250～1000mg（5～15mg/kg）；术后次日每日 250～500mg，共2天，后快速减量改为口服，术后1个月每日泼尼松（龙）口服维持量为5～10mg或甲泼尼龙4～8mg。
移植后糖皮质激素早期快速减量应具备以下条件：（1）移植受者不属免疫高危患者；（2）围手术期采用了抗体诱导治疗；（3）钙调磷酸酶抑制剂早期已达到目标血药浓度。（4）同时使用的抗增殖类药物（如霉酚酸脂或硫唑嘌呤）剂量充足。
2、急性排斥反应阶段糖皮质激素冲击治疗：
（1）急性排斥反应通常采用大剂量糖皮质激素冲击治疗。该方法可逆转约75％的首次排斥反应。通常应用甲泼尼龙 250～500mg/d或6 mg?kg-1?d-1静脉滴注，持续30～60分钟，连续3～5天。排斥反应较轻者也可酌情减少剂量，合并糖尿病者冲击剂量不宜过大，或直接采用抗体治疗。以后改为口服，逐渐递减至冲击前用量。
（2）甲泼尼龙冲击治疗结束后钙调磷酸酶抑制剂宜较原剂量增加20％左右，钙调磷酸酶抑制剂血药浓度应位于“目标治疗窗”范围近上限区域；若较长时间位于“目标治疗窗范围”以下，有诱发再次急性排斥反应的可能。
（3）对抵抗糖皮质激素的难治性急性排斥反应，宜尽早改为抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或单克隆抗体（OKT3)治疗；如移植肾穿刺活检病理证实为抗体介导的急性体液性排斥反应，可将ATG作为一线抗排斥治疗药物，并联合其他辅助治疗。
3、肾移植术后维持期应用：肾移植初始治疗或抗体诱导治疗期结束后即开始维持期治疗。应注意急性排斥反应可发生在维持期任何时间。 (1)糖皮质激素原则上低剂量维持，即泼尼松（龙）5～10mg/d或甲泼尼龙4～8mg/d 口服。(2)如发生急性排斥反应，依然首选甲泼尼龙冲击治疗，应用剂量及方法参照上文“急性排斥反应阶段皮质激素冲击治疗”。 (3)如发生慢性排斥反应、蛋白尿或原肾小球疾病复发等表现,可上调糖皮质激素用量，但应注意不良反应的监测，权衡利弊。临床实践证明长期较大剂量糖皮质激素应用并未改善患者预后。(4) 糖皮质激素撤除对移植肾存活的远期影响仍然存在争议，故维持期糖皮质激素停用应慎重，如临床病情需要停用，则应重新选择或设定更优化的免疫抑制剂方案。
（二）肝脏移植排斥反应。
肝脏移植是目前各种终末期肝病惟一有效的治疗手段。目前肝移植后急性排斥反应，通过药物治疗已能有效控制，预防原发病的复发是肝移植后长期存活的关键因素，而慢性排斥反应仍然是慢性移植物失去功能的重要原因之一。
【治疗原则】
1、急性排斥反应治疗前必须要有充分的诊断依据，移植肝病理穿刺活检应作为常规检查，并排除药物肝毒性反应、血管因素及胆道并发症、病毒感染等病变。
2、中重度急性排斥反应，糖皮质激素冲击治疗可作为首选；但对抵抗糖皮质激素的急性排斥反应，建议尽早改用ATG或OKT3治疗。
3、急性排斥治疗期间及治疗后应注意调整钙调磷酸酶抑制剂或霉酚酸脂的剂量，特别是调整钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，预防急性排斥的再次发生。
4、肝脏移植慢性排斥治疗较为困难，糖皮质激素冲击治疗对疗效无明显改善，又可增加其副作用。
5、肝癌术后长期应用糖皮质激素不利于肿瘤复发的预防，故肝癌患者通常在移植后应早期即快速减量，建议1个月停用。肝炎肝移植受者一般在移植术后3个月停用。肝癌肝移植患者术后无糖皮质激素方案可以作为推荐方案之一。
【糖皮质激素的应用】
1、肝移植围手术期应用：肝移植术中甲泼尼龙 500 mg静脉推注，术后第1天240 mg，后每日递减40 mg。术后第7天改为泼尼松（龙）或甲泼尼龙口服给药。必要情况下，术后1个月后泼尼松（龙）5～10mg/ｄ（或甲泼尼龙4～8mg/ｄ）口服维持。
2、急性排斥反应治疗：目前各移植中心对急性排斥反应治疗无明确的冲击疗法标准。建议第1天甲泼尼龙500～1000mg静脉推注冲击，第2天始剂量递减，至5～7天改为口服泼尼松20mg/d维持，维持时间视病情而定。
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