血瘀是多种心肺疾病的病因，同时也是一个重要的病理产物。随着现代病理生理学的研究进展，这些疾病过程中氧化应激损伤、炎症反应等病理改变，似难用单一“血瘀”病因所概括。联系祖国医学中有关对“毒”邪的认识和疾病发病的临床特点，有学者提出心脑血栓性疾病毒瘀互结、因毒致变的病因病机认识。我们在临床实践中根据传统中医学毒邪病因的认识，结合慢性阻塞性肺疾病现代病理的研究进展，提出瘀毒互阻是COPD病因病机之一的假说。

　　1、瘀毒为慢性阻塞性肺疾病的一个主要病因。

　　在COPD发病过程中，“痰”和“虚”是经典的病因病机，而患者缺氧，血液黏稠度增高，继而形成肺部微血栓，传统中医药学即将其归于“瘀血阻肺”。血瘀作为COPD的病因病机之一也得到了广泛共识。在此认识指导下，形成了益气活血和理气活血等系列治法和有效方药。但是，慢性阻塞性肺疾病的一些临床特点，似难单用“瘀”、“痰”、或“虚”来解释：如在COPD急性加重期表现为起病急、病情变化快、或直中脏腑、证候危重，某些重症患者可很快出现肺性脑病而昏迷；或COPD稳定期表现出缠绵难治、病情持续进展、肺功能进行性下降、肺气肿、肺大泡形成并伤及多个脏腑等。这些临床表现的特点与中医“毒”邪致病的特点多有相似之处。因此，我们认为COPD在“瘀”、“痰”、“虚”的基础上，还存在“毒”邪致病的病因病机。一些小样本临床观察表明，活血解毒方药在防治COPD方面具有一定临床疗效。

　　毒邪作为病因，在中医古代文献中涉及以下几种涵义：一是一切致病邪气的统称。如《古书医言》云：“邪气者，毒也”。把所有致病因素皆归于“毒”的范畴；其二是特指某些有毒的致病物质，如药毒、蛇毒、食物中毒等。在《神农本草经》有言：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气及有毒无毒”。隋代巢元方在《诸病源候论》中已有蛊毒、饮食中毒、蛇兽毒及杂毒病诸候的记载；其三是专指具有强烈传染性、流行性的“疫疠之毒”。《素问 刺法论》中所言“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……”；其四是指邪气之极，有所偏亢或蕴酿日久，化而成毒。如《内经》所云寒毒、热毒、湿毒、燥毒、风毒等。此时病情多呈现急、危、重和腐肌伤肉的特点。另据其来源，毒邪可分为外毒与内毒。外毒多与六淫之邪相关，涉及病原微生物感染等。内毒既是病理产物，又是新的病因，多因情志内伤、饮食失常等因素损伤脏腑机能，导致气、血、津液的代谢失常，痰湿或瘀血滞留体内，蕴结化毒。常见的内毒如瘀毒、痰毒、湿毒等。毒邪致病在COPD病程中有其明显的临床特点，主要表现在以下几方面：（1）在急性加重时，表现为起病急，病情变化快，病情凶险；（2）在稳定期则表现为病程长，缠绵难治，病情反复加重，肺功能持续下降，血气分析指标逐渐恶化，气道阻塞持续进展；（3）其酷烈性，常损肌伤肉则表现为并发多种合并症，肺气肿、肺大泡形成，气道纤毛损伤和侵犯多个系统、多个器官、多个脏腑，临床表现各异，症状复杂多变；（4）兼夹致病，毒邪极少单独致病，外来毒邪多依附六淫之邪，内生毒邪常依附痰浊、瘀血等病理产物，在临床上以其所依附病邪的临床表现更为常见，而毒邪自身特有的临床表现不明显。

　　病毒的危险因素包括吸烟，空气污染，职业性粉尘和化学物质，生物燃料及病原微生物感染等，上述病理因素长期作用于气道、肺实质和肺血管，使其结构和功能发生改变。而这些外来致病因素不能直接归于传统的六淫范畴，但其符合毒邪致病的特点，应属于外来毒邪的范畴。说明外来之毒是诱发COPD的重要原因 。而长期气道的慢性炎症诱导机体产生大量炎性因子，促使炎性细胞活化，导致气道损伤与修复的过程不断循环发生。在此过程中气道会发生重塑，胶原含量增多及瘢痕形成，这些病理变化导致气道狭窄，引起固定的气道阻塞。此过程中过量释放的各种炎症因子、大量氧自由基、活性酶等正是外邪犯肺所诱生的内生之毒。以炎症反应标记物C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）为例，有研究表明，COPD患者急性加重期气道炎症严重程度与CRP水平呈正相关。在轻到中度稳定期COPD患者的病死率与CRP水平呈正相关，CRP还与患者健康状况、活动耐量及体重指数有关。还有研究发现，老年COPD急性加重期患者的血清GM-CSF、IL-1ß、IL-8、IL-6水平均明显高于健康老年人 。COPD稳定期患者CD3、CD4、CD4/D8低下，CD8升高；COPD患者ET-1含量明显增高，NO含量明显降低。中重度COPD患者还常出现CO2潴留，导致高碳酸血症。这些都可认为是内生之毒。

　　2、COPD病理演变过程中瘀毒的互结从化。

　　“瘀”、“毒”既可是疾病的病理产物，也可是致病的病因。外毒犯肺，可致本病急性发作，出现支气管平滑肌痉挛、气道黏膜水肿、管径缩小，导致组织缺氧，引起肺血管收缩，血流阻力升高，血流减慢，加之缺氧后红细胞代偿性增多，使血液黏稠度增高，继而形成肺部微血栓。COPD患者存在阻塞性通气功能障碍，气体陷闭，肺泡腔扩大，血管壁损伤，肺泡壁纤维化，毛细血管床减少，血小板功能亢进，凝血倾向增强，血液黏度增高，存在明显血栓形成倾向。血栓形成与炎症反应关系密切，两者互为因果，相互促进。一方面，过量炎症因子释放可诱导血小板黏附聚集，导致血栓形成；另一方面，血栓形成也是启动炎症反应的主要原因之一。新近研究表明血小板本身即为一种炎症细胞，参与炎症细胞趋化、黏附和浸润，导致组织受损。血小板被激活后，不仅通过经典的内外源凝血系统导致肺小动脉微血栓形成，而且还通过释放血小板活化因子、5-羟色胺、血栓素-A2、组胺等血管活性物质（内毒）促进肺血管收缩，二者共同导致肺动脉高压的形成和发展，从而加重COPD的病理变化。由此可知，外毒犯肺、内生之毒续生是“瘀”的重要原因，而“瘀”又可导致内生之毒不断产生和蓄积。毒邪致瘀原因可归纳为以下几个方面：（1）毒邪耗伤阴津，煎熬精血，血凝成瘀；（2）毒邪伤脏损络，血不循经，血溢成瘀；（3）毒遏气机，气滞血凝；另一方面，瘀血阻络，血行不畅或组织受损，变性坏死，血溢脉外，经久不消，也可蕴化成毒。可见，“瘀”、“毒”在COPD的整个病程中互为因果，相互从化，形成恶性循环。形态学表现为分泌细胞化生，气道高分泌，细支气管塌陷变形，继发纤维化形成，微循环障碍及气道重构等 。在此病理演变的过程中，“瘀”为有形之灶，“毒”为病情转变和恶化的关键。

　　3、病理演变过程中瘀血的形成。

　　《医学真传 气血》有云：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”。气血功能失调导致瘀血形成，主要表现有以下形式：（1）虚而致瘀；（2）凝滞成瘀；（3）病久入络而致瘀。“气为血之帅，气行则血行”，肺主治节而朝百脉，COPD患者以气虚为本。肺气亏虚，无力推动血液运行，则见血行停滞，造成气虚血瘀；若随病情进展，出现脾气亏虚，导致气血生化不足，可进一步加重血瘀。肺气若为外邪所壅塞，不能朝百脉，亦不主治节，可致心脉运行不畅，甚而血脉瘀滞。血得温则行，得寒则凝，若阳气亏虚，阳气不能温煦血行而成之瘀血。若患者平素情志不舒，肝疏泄功能失调，肝气郁结，亦可见气滞血瘀。中医素有“久病耗气”、“久病血瘀”之说。COPD患者病程绵长，且反复迁延，久则病邪入络，影响血脉通行，导致瘀血的形成。正如叶天士所说：“初病在气，久病从瘀”。

　4、病理演变过程中毒的形成。

　　之毒邪可由外而来，亦可由内而生。由于肺主气，司呼吸，而空气污染、吸烟、有害粉尘、病原微生物等毒物可从口鼻随呼吸而入；慢性咳喘疾病素有“聚于胃而关于肺”之说，表明肺与胃关系密切，且肺与大肠相表里，因此毒邪虽从口由胃肠而入，也可再循经入肺。如食入过敏源可导致咳喘发作，胺碘酮的药物之毒可导致肺纤维化等，此皆为外毒。毒亦可因内而生，各种原因导致脏腑功能失调、气血津液运行失常，产生瘀血、痰饮、湿浊等，日久皆可化毒。此外，六淫之邪、疫疠之气侵入人体后也可以续生内毒。肺主气，司呼吸，肺治节功能失调，不能完成助心行血之职，可导致血行不畅，瘀血内停；肺为水之上源，若功能失司，不能通调水道，则痰饮内生；肺与大肠相表里，若肺失宣降则见大肠传导不利。上述诸种病理改变，皆可蕴结日久而生毒。

　　5、病理演变过程中瘀毒致病的临床表现。

　　由上可知，我们初步认识到瘀毒在COPD过程中的作用，就需要把握瘀毒致病的临床表征，才可能为临床辨识瘀毒提供理论依据。瘀、毒两者互为因果，相互影响。我们分别整理检索了关于“瘀毒”的文献，结果发现分别论述瘀或毒的文献众多，而详细论述“瘀毒”的文献鲜见。我们认为，由于毒邪具有兼夹性和依附性，因此，瘀毒的临床表征是以毒邪所依附之“瘀”的临床表征为主。从相关文献有关“瘀”、“毒”致病临床表征的认识，结合COPD临床表现及临床实践，“瘀”、“毒”互结所致COPD的临床症状与体征主要有咳嗽日久，时有喘憋气促、疲倦乏力、刺痛胸闷，或有咯血、口唇爪甲青紫、面色晦垢无泽或黧黑、甚则厥脱昏迷、舌紫暗有瘀点、瘀斑或紫绛、舌苔厚或垢腻，舌下静脉迂曲，脉涩、结代或无脉等；其次可见肌肤甲错、狂躁善忘、青筋暴张等。这些皆为慢性阻塞性肺疾病患者常见的临床表现，只是轻重程度不同。可见，“瘀”、“毒”致病，二者常交互存在，“瘀”中有“毒”，“毒”依附于“瘀”。毒邪虽不易从具体的临床表征来辨识，但可以从COPD的病程进展中所表现出来毒邪致病的特征而整体把握。

　6、从瘀毒治疗COPD。

　　在COPD 疾病发展过程中既然存在瘀和毒的致病因素，故应谨守病机，辨证施治，有瘀者自当祛瘀活血，有毒者理应解毒化毒。祛瘀治法方药很多，常用的有益气活血法、行气活血法、温阳活血法等。临床常用的活血祛瘀药有川芎、赤芍、当归、丹参、红花等。解毒治法在中药典籍中亦多有记载，如《验方新编》四妙勇安汤、《医林改错》解毒活血汤、《痘科辨要》引汪氏方--解毒饮、《霉疮证治》之解毒饮等活血解毒的方剂。若COPD患者有CO2潴留，清窍蒙蔽症状时，还可应用开窍解毒方法，同时注重肺脏主宣发肃降的功能。《素问？评热病论》云：“咳出清黄涕，其状若脓，大如弹丸，从口中、若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死”。在COPD治疗过程中，祛痰排毒是一种有效的方法。临床上常用加味桔梗汤、清金化痰汤、瓜蒌薤白半夏汤、《千金》苇茎汤等。肺与大肠相表里，通腑排毒也是一种治疗方法，常用承气类方药加减。