一

经常有患者或者咨询的朋友问我一个问题：脑血管放支架需要开刀吗？如何放进去？如此反复多次以后我感觉有一些问题可能在我们专科大夫眼里根本不成为一个问题，但是在病人或者家属的眼里却非常神秘，所以觉得有必要就神经介入的一些常识介绍一下。 山东省千佛山医院神经内科韩巨

1.医学总是朝着损伤更小、疗效更好的方向发展的，而脑血管介入手术就是当前高精尖医疗技术的代表，人体所有的动脉都是相通的，从大腿根腹股沟处穿刺股动脉建立进入动脉的通道，我们就可以利用专用的导管进入脑血管，除了穿刺时的短暂的轻微疼痛外，整个手术过程病人不会感到任何的不适，对病人的损伤只是腹股沟处1毫米大小的针眼。 

2.导管进入脑血管后，我们就可以通过导管这个通道将扩张球囊、脑血管支架送入病变部位，如果血管狭窄厉害，就利用球囊扩张狭窄部位，然后释放支架覆盖并支撑该部位，这样，狭窄就被治愈了，释放支架后撤出球囊、导丝、导管等，穿刺部位止血，手术就大功告成了。 

3.怎么样？大腿根扎针，就把脑子里的病给治好了，确实也够神奇的了。

二

有时侯病人会问：放支架的时候是怎么看见的，不会放错地方或者跑到别的血管里啊？呵呵，这确实也是个问题。手术时用的导管导丝球囊支架啊什么的材料都是在血管里面走，我们的肉眼是看不到的，但是我们医生有另外的眼睛――放射线（X线）。介入材料往往都是不能透过放射线的，尤其是球囊啊支架啊弹簧圈啊这些材料都会有专门的不透射线的标记，这样当这些材料在导管里输送的时候，大夫就会开启放射线进行透视，通过监视屏幕就可以清楚的“看见”支架等材料在血管里的运动状态，是非常精确的的，绝对不会放错地方的。这就存在一个问题，就是大夫在给病人手术治病的时候，和病人一样都是暴露在放射线下的，而放射线对人体是有损伤的，尤其对眼睛、甲状腺、性腺等等器官的损伤，病人一般是一次性的接触放射线，而医生要面对大量的病人，所以累积接触放射线的量是很大的，对身体的损伤也就在所难免，所以从这一点讲，医生是用自己的健康换来了更多病人的身体健康，不客气的说，医生们确实是很伟大的。

三

当给病人或者家属讲解病情，当讲到脑血管严重狭窄，不治疗的话血管闭塞可能性很大，会导致严重偏瘫或者生命危险，需要植入支架的时候，往往会有这样的问题：脑血管也能放支架吗？脑血管也能放支架，只不过脑血管支架对技术要求很高，几乎可以说是目前人体血管支架里面要求最高的。从病理解剖来讲人的脑血管确实具有特殊性，血管壁薄，血管迂曲并且很多血管是游离在蛛网膜下腔的，周围缺乏有效的支撑，正是由于脑血管的这些特殊性，所以对手术医生有更高的要求，这也是脑血管介入手术在临床开展较晚的主要原因。

记得2004年我在省城各大医院神经内科率先开展脑血管介入手术的时候，很多神经内科专科医生也并不十分了解，这毕竟是一个很陌生的领域，要知道国内第一例脑血管支架也只是在2000年才刚刚开始，在相对保守的山东就更不用多说了，那时侯病人的接受度也不行，即使适应症很强，有些病人仍持怀疑态度，许多病人的病情也因此耽误甚至恶化，当然也更有甚者。

现在好多了，我觉得病人的宣传是最好的，很多治愈出院的病人给我做起了广告，甚至亲自带病人来就诊。

四

病人问的最多也是最值得关心的问题有2个，一个是疗效问题，一个是安全问题。

首先说疗效问题。回顾性的看来，脑血管病的治疗我个人觉得可以分三个阶段，一个是前CT、磁共振时代，应该是上世纪80年代之前，那时侯的诊断治疗几乎完全是经验性的，因为你不了解脑内病变的部位、大小甚至性质，所以难免误诊、漏诊，诊断出现错误，疗效可想而知，这一阶段我还没想好叫什么名字，暂时可以叫临床症候时代（阶段）；第二阶段应该是CT、磁共振时代，一般来说是2000年之前，该阶段能较准确了解脑内病变的部位、大小或性质，治疗，也较前一阶段更具有针对性，相对准确多了，这一阶段也可以叫做脑组织时代（阶段），反映的是脑组织的病变情况；第三阶段，基本可以说在2000年以后，随着高科技材料、医疗技术的进步，脑血管造影在临床应用逐渐增多，医生们认识到了在脑组织病变本质问题，即将脑组织病变的部位、大小、形状、性质和脑血管病变本身联系起来，揭示了脑组织病变的本质，也可以说脑组织病变是现象，而脑血管病变则是本质，这时候针对脑血管病变的治疗手段也逐渐成熟起来，对于脑血管狭窄、闭塞、脑动脉瘤等病变可以通过支架、弹簧圈等介入材料来治疗，从根本解决了脑血管病的病因问题，所以这一阶段相对到了本质阶段，也就是说脑血管病的治疗终于进入了脑血管时代（阶段）。但是目前能进入这一阶段的医院还是少数，能成熟掌握脑血管介入技术的医生更是凤毛麟角，所以说这一阶段基本还处于很初级的阶段。

在脑血管时代，我们可以针对即将闭塞的脑血管进行干预，可以利用支架植入等技术重新开通、重建脑血管，恢复脑血流，所以说能使病人免于发生严重的脑梗塞，所以说疗效是确切的，以往是梗塞了再治疗，治的再好也难免有后遗症，现在则可以预防严重的脑梗塞发生，疗效如何不言自明，当然以上说的基本上都是大的脑血管，至于小血管病变，目前还是需要药物治疗，不是所有的脑血管病都可以做介入治疗。

再说安全问题。安全取决于2方面，一个是病人适应症的选择，包括病人的身体条件和脑血管条件；再就是医生对技术的掌握程度。适应症选择恰当，能大大降低手术风险，如果医生对手术的领悟能力强技术熟练，手术的风险也会得到更好的控制。总的说来，如果实施手术的医生具备以上能力，风险相对是很小的，病人或家属不必太过于担心，手术的益处远远要大于风险；目前国际平均风险水平大约在5%，根据我们科自己的统计，大约在2%，风险较低。但是，尽管手术风险较小，任何医生都不能保证没有风险，毕竟人是非常复杂的，个体差异很大，而病情变化有时候难以预测，因此任何手术都具有一定的不确定性，手术风险是客观存在的，既然决定了手术，就要有接受手术风险的准备，一旦出现风险也不能再回头埋怨自己或者家人的决定甚至将不满转移到医护人员身上。通俗点说，有100个病人手术，如果手术可能有2个患者会出问题，但是如果不手术很可能会有80%以上的患者本身疾病就会出问题，所以手术的益处显而易见；但是如果针对一个病人来讲，手术风险就是有或者无的问题，要么没有，要么100%。用一句话讲手术的风险有哪些呢，客观讲，轻则偏瘫，当然很多轻的并发症可以恢复，但重者也可能会导致植物人或者死亡。

五

还有一个很重要的问题就是价格问题。

相比较而言，脑血管支架术花费相对仍偏高，根据脑血管狭窄的具体部位来讲，单一的颈内动脉开口部位花费较高，就现在的价格来讲，大约需要4-5万元，其中支架、保护伞、导管、导丝、球囊等主要材料和其他一般材料价格约4万元多，加上手术费、药物费用等，多数最终在5万元左右；其他单一部位狭窄一般需要2-3万元，因为其他部位狭窄一般不需要保护伞。这是平均花费，具体到每个病人又不一样，有时病变程度不一样可能会需要多用一个球囊或导丝什么的，花费就要再多几千块钱。至于多个狭窄同时做的话花费就要累加一些，但是比分次手术要少，因为可以省下一些通用的材料。

现在的支架等材料多数仍是进口的，美国的居多，国内的脑血管支架也不错，目前阿波罗颅内支架用的多一些。现在介入材料一般都列入医保，大约能报销60%。

相信以后国家会逐步降低脑血管介入材料的价格，感觉还有空间。

但是有时候价格问题要一分为二的看，介入手术一次性花费较高，但是很大程度上可以预防偏瘫的发生，属于一次投资，长久收益，而严重病变的血管如果不治疗，一旦闭塞导致偏瘫，这时候的治疗费用、患者的劳动力丧失、病人的陪护等损失算起来，有时候反而会得不偿失。

六

蛛网膜下腔出血，很别扭的一个名字，很多人不懂，就问是不是脑出血，这时候我就回答：也算是吧，但是性质完全不同，呵呵，很无奈的。

要感谢赵本山，名人就是厉害，让大夫解释病情的时候就说：和赵本山得的病一样，很多人就顿悟的样子：喔...

今天下午（应该是昨天下午，刚才一看时间原来已经是8号0点多了了）给一位蛛网膜下腔出血的病人做了介入手术，是右侧颈内动脉末端动脉瘤，颈稍微有点宽，3毫米的动脉瘤，2.3毫米的瘤颈，栓塞起来不是太容易，但是最后还是很圆满的做完了，动脉瘤填塞的很致密。

手术结束后松了一口气，现在手术越做越多，但是好象胆子越来越小，尤其是脑动脉瘤的介入填塞手术，每一次都是很大的挑战，每次手术前都会有一种提心吊胆的感觉，术前有时莫名其妙的有点紧张，并且手术中精力非常集中，以至于研究生和实习学生问我问题的时候都很不愿回答，总是考虑手术的事情，等手术后才能有兴趣给他们讲解，现在和患者术前谈话时间也越来越长，内容越来越详细，几乎是内容无所不包，真的是没有办法，昨天晚上和病人家属谈了约一个小时，看来快成了老太婆了。看来真的是象以前说的给病人治好了病，大夫会付出健康的代价。

    颅内动脉瘤的治疗近年来进步很快，大家对它的认识也越来越多，但是在临床上仍存在很多的误区，最近就遇到有些患者因此耽误了治疗，造成严重临床后果，非常令人遗憾，因此结合目前国际临床进展，再次给大家汇报一下个人的看法。

    一般动脉瘤分为破裂和未破裂2种。对于破裂动脉瘤，也就是以蛛网膜下腔出血就诊的患者，原则上来讲，只要生命体征稳定，就要及时进行脑血管造影，明确动脉瘤的部位和大小、形状和相关的解剖关系，制定出临床治疗决策，并和患者家属详细沟通，决定下一步治疗措施。很遗憾的是仍有很多患者病因诊断很不及时，一味依赖药物治疗，还有个别患者对该病治疗的紧迫性认识不够，造成再破裂甚至造成死亡的患者仍不少见。

    另外，由于CT磁共振血管成像等先进仪器的使用，临床发现了很多未破裂的动脉瘤，对这些动脉瘤到底怎么处理，目前有争论。但是只要患者预期寿命较长，或者动脉瘤较大、有子动脉瘤者，原则上可适当积极治疗，毕竟带瘤生活的精神压力和破裂造成严重后果的风险仍不可忽视。在美国学习期间，他们治疗的动脉瘤大多数都是未破裂的动脉瘤，这一点和国内差别较大，在国内不要说未破的，就是破裂的动脉瘤仍有很多没有得到治疗。当然这和国人的观念以及经济状况有很大关系。

    动脉瘤的特点是发病急、致死和致残率高、风险大、花费高，但是一旦得到成功治疗，可以完全恢复正常。目前治疗有开颅夹闭和介入栓塞2种方法，并且随着医疗技术和介入材料的快速发展，目前已经超过80%的患者可以用介入治疗解决，毕竟微创治疗已经是医学发展的趋势。另外，血流导向装置马上在国内就会应用于临床，将会使更多发杂动脉瘤得到治疗。

    同时，介入材料和治疗技术的发展要求我们要重视动脉瘤的介入治疗质量，不但要治疗，更重要的是要保证治疗质量，增加解剖治愈率，减少动脉瘤复发、再次破裂的机会。

七

脑血管支架介入手术揭秘(7)：关于颅内支架材料

今天早早就醒了，睡不着了，干脆上来写点东西吧

脑血管支架手术时患者很关心的是材料是国产的还是进口的，有人要用进口的，最好的，好像进口的就一定是最好的，实际上未必。

脑血管支架一般分颅外颈部血管支架和颅内血管支架。

颅外部分颈动脉支架费用一般比较固定，具体材料需要约5万左右，根据复杂程度不同有的少点，有的多点，需要指出的是颈动脉支架需要保护伞装置，这个装置比较贵，甚至比支架还要贵，颈动脉支架系统目前均是进口的，尚无国产材料可用；颅外椎动脉支架一般采用外周球扩支架，一般不需要保护伞，费用大约2万多点；锁骨下动脉支架一般也是需要外周支架或者颈动脉自膨胀支架。

目前关于颅内脑血管支架一般有2种，一种是国产的阿波罗，一种是WINGSPAN，前者是球扩支架，后者是自膨支架。球扩支架相对来讲还是硬一些，通过性稍差，如果脑血管迂曲严重，恐怕不是很合适，但是如果支架能到位的话，效果是立竿见影的，即刻就能达到最理想的扩张效果。价格便宜，一枚支架约1.5万元；自膨支架通过性要好，如果血管条件不好，为了手术的成功率，可以选择自膨支架，但是有时候由于血管的回缩性，虽然球囊扩张很好，但支架释放后即刻效果不一定很理想，但是它还会在血管内缓慢膨胀，会逐渐达到理想的扩张效果。但价格明显贵于前者，一套下来要达到6-7万元，比较高。

至于支架的选择我觉得要根据大夫的临床需要来选择，其次是患者的经济条件，有的患者病情复杂，病变多发，可能需要多个支架，因此费用就高；有的患者血管闭塞行介入再通，需要的材料可能更多一些，有的单纯颈动脉或者锁骨下动脉开通有时候都需要7-8万，因此具体手术需要的材料有时候是不确定的，有可能比手术前大夫交代的费用有一定的出入，这都是正常的。比如昨天我做了一个患者同时大脑中动脉和椎动脉末端高度狭窄，其中大脑中动脉狭窄超过95%，两处血管近端都有明显的血管迂曲，难度是相当大的，为了保证手术成功率，大脑中动脉我选择了Wingspan支架，而椎动脉末端选择了阿波罗支架，结果都达到了预想的最佳治疗效果，手术很成功。