――专访山东省千佛山医院创伤骨科主任、急诊外科主任赵刚
发表时间：2012-08-15    
 

    社会经济快速发展的同时，由于交通、机械等因素造成的严重创伤，特别是高能量创伤的发生率越来越高，已成为我们现代生活最危险的敌人。山东省千佛山医院骨科赵刚

    严重创伤后果多数就是截肢，这对还处在发展中的中国来讲，尚未能广泛使用费用昂贵的假肢时，很多患者因此而就丧失劳动能力甚至是生活自理能力，成为家庭和社会的沉重负担。

    尽可能保留残肢、修复和重建功能，当然就成为许多临床医师治疗创伤性濒临截肢伤的一大现实问题和挑战。

    多年来，赵刚主任一直致力于解决这一医学难题。

    健康所系，性命相托。作为一名急诊外科医生，赵刚主任平时的工作很累，但“是苦趣也是乐趣”。“当病人将生的希望寄于我们时，我们担的是一个生命的重量；当成功救治了一名病人时，我们给他的是一个生命的延续，那种快乐和幸福满足是不言而喻的。”

    现实留给他的，最令他揪心的，是：他眼看着有不少濒临截肢伤的患者因为辗转了几家大医院后，仍旧得不到救治，错过了最佳救治时机，才找到他，他心里想：这样的病人要是一下子找到他该多好啊！

    多发性创伤的危害：绝不是简单的“1＋1＝2”影响

    随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展，而滞后的交通管理，道路的扩展和社会治安不佳，均能导致创伤发生率上升。按西太平洋世界卫生组织的统计，世界上每50s内就有一人死于车轮下。

    我国创伤发生率在1957年是第七位。到1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。在我国每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭。因此濒临截肢伤、多发伤已经成为社会一大公害。 

    赵主任说，临床上多发性创伤的发生率高，发病者大多为年轻、健；康、有劳动力的青壮年，而且经常存在多发性创伤病情复杂，容易漏诊的情况。多发性创伤处理复杂，需要各个科室之间的协同作战，但是往往顾此失彼。

    结合多年临床经验，赵主任语重心长地说，多发性创伤的危害很多情况下是不可估量的，受伤脏器对机体的打击不是简单的“1＋1＝2”的影响，而是严重影响全身状况，甚至危及生命。

    以四肢大血管伤为例。这是创伤救治的难点之一，濒临截肢的四肢主干血管损伤常由高能创伤引起，合并骨折、脱位、神经损伤、出血、皮肤缺损以及胸腹腔脏器损伤等，处理棘手，不但危及肢体的存活，甚至危及患者生命。

    然而这种全身的影响却经常忽视，赵主任略显无奈地说。一方面，涉及多部位、多脏器的多发性创伤，由于专科医生知识面狭窄，易被表面的或易于观察到的伤情所左右，只知局部受伤，而不知局部所引起的并发症，对于闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征，未能按多发伤处理程序重点进行。目前多数医院急诊外科采用的处理模式，常常在诊治中由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。

    多发性创伤救治：不可错过黄金一小时治疗时机

    外科创伤病人从发生意外事故到走上手术台，一小时内是治疗最佳时机。如何确保病人在“黄金一小时”内得到有效治疗？多发伤病人是保肢还是截肢，除取决于医疗人员的技术水平外，病人是否在“黄金一小时”内得到救治也是重要因素。现实中，由于医院分科过细，或缺少创伤综合性治疗中心，使得许多病人被迫错过了“黄金一小时”。

    2012年4月30日，一名男性患者因左胫骨平台骨折、右股骨粉碎骨折并血管伤，远端血运差11小时，由某县转至济南某大医院，发现右腿血运差，建议截肢，患者不甘心，又联系多家医院，要求保肢都被婉言拒收，后推荐来到千佛山医院救治。 赵刚主任第一时间仔细检查病人情况，此时离患者受伤事件已经超过11个小时了。

    11小时就是一个信号，已经错过最佳救治时间。理论上讲，肢体缺血不超过6小时，肢体再植成功率会提高很多。

    赵主任颇有感触地谈道，在多年的临床诊治中，经常碰到患者病急乱投医，找不到合适的治疗机构，因而耽误了最佳的治疗黄金时间。当过错了最佳的治疗时机，或许再高的技术也不一定能挽救患者的生命。

    幸运的是，这回患者碰到了赵主任。在病人强烈要求保值的情况下，赵主任带领团队还是决定冒险一试。最终事实证明他又成功了。

    此时争分夺秒是最关键的一步。紧急术前准备，行血管神经探察，术中发现患者的左下肢的主要血管神经均已经断裂，立即修复股动脉；病人呈现血压低、肢体凉的特征，发现患者股骨骨折粉碎非常严重，再行内固定需要时间，病人已经无法耐受疼痛，吻合股动脉后，给予简易内固定，采用外用可调式膝关节支具固定，并做筋膜室预防性切开减压。保肢成功后重新行内固定进一步处理。术后病人出现肌红蛋白尿、心肌酶，转氨酶、胆红素等明显增高，两周后逐渐近于正常，假如不进行损害控制性手术，结果不言而喻。

    多发伤的紧急救治工作要体现对时间就是生命的理念，在复苏、抗休克的同时尽可能的快速作出诊断，缩短中间环节，迅速转运，快速启动一期手术程序，做好术后综合救治工作以提高抢救成功率。

    赵刚主任正是有着先进的外科理念，凭借着20余年的骨科临床实践，总结了60余例成功保肢的经验，对于复杂、多发伤，存在生命危险和肢体缺失的情况下，采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。保全了患者的伤肢，避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术赢得时机，为了体现严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵。

    保肢治疗：一项复杂的系统工程

    四肢严重创伤，是多发创伤中比较严重的损害之一，是属于“濒临截肢伤“的严重创伤，主要包括濒临截肢的大血管伤、濒临截肢的皮肤软组织大面积缺损、濒临截肢的大块骨缺损、濒临截肢的复合组织缺损、濒临截肢的复杂创伤、濒临截肢的离断伤。濒临截肢伤救治主要是采取非截肢手段修复与重建。

    在治疗这类严重创伤的过程中，赵主任指出，这是一项综合性的复杂工程，就像是一个运动员，必须要求他是一个全能运动手，而且个个项目要求必须做到精益求精，这样才能将状态发挥到最佳的水平。

    赵主任指出，“濒临截肢伤”面临的问题非常之多，是很多人所无法想象的。如：高能创伤与濒临截肢伤的关系；不同类型的濒临截肢伤的特点、伤情分析、处理原则和修复措施；损害控制骨科理论在濒临截肢创伤救治中的指导意义；并发症、合并症的治疗，特殊致伤因素致濒临截肢伤的诊治；多发伤、复合伤的保肢；濒临截肢伤的护理、麻醉等等内容。

    如何才能做到有效的治疗呢？赵主任说，一方面需要显微外科技术的介入，特别的娴熟的皮瓣修复技术的介入，有因为这类创伤往往是多发伤、多器官伤、没有固定模式的复杂伤等，这就需要损害控制理论的指导。对于这类严重创伤，还需要新的救治理念、救治技术的介入，如固定的生物学原则、微创治疗技术、VSD技术、组合皮瓣修复技术等，需要将先进的救治理念，救治方法和技术的巧妙结合和运用，更需要医护人员自身高度的责任感和勇于吃苦耐劳的拼搏精神才能完成的系统工程。

    健康所系，性命相托。作为一名急诊外科医生，赵刚主任平时的工作很累，但“是苦趣也是乐趣”。“当病人将生的希望寄于我们时，我们担的是一个生命的重量；当成功救治了一名病人时，我们给他的是一个生命的延续，那种快乐和幸福满足是不言而喻的。”正是赵主任时刻保持仁爱之心对待病人，把他们看作自己的亲人，甚至把他们的痛楚当作自己的痛楚。全身心地为病人着想，治愈了无数濒临截肢的患者。

    同时记者还了解到，赵主任正在积极全力打造多发伤尤其是肢体严重创伤的绿色通道救治模式。进一步深化和细化“院前急救―急诊手术―EICU 一体化急救模式”，诊疗措施方面加强应急措施，提高救命性治疗水平，如压迫止血、解除呼吸道梗阻、解除心包填塞等,旨在尽快控制原发损伤,另一方面是尽早采取确定性医疗干预(包括急诊手术) 以打断继发性损伤的链条，使危重病人转危为安，顺利康复。

    即将成立的山东省多发伤救治中心，布局合理：抢救室、ICU、内外科急诊室、急诊手术室、影像诊断科（X线、CT室、核磁共振室及B超室，检验科、输血科等）位于同一建筑的同一平面楼层内，在黄金抢救时间内快速、有效整合院内医疗资源，院前创伤急救、院内创伤救治和近一步的创伤重症监护治疗3个环节，环环相扣，形成统一的整体，实现院前、院内和重症监护治疗全程一体化的医疗服务模式，明显缩短多发伤病人得到确定性治疗的时间和空间，有利于病人的专业化救治。在全程救治过程中，专家团队和急救专业组成员执行“评估-决策-再评估-再决策”的反馈机制，有效地降低多发伤病死率和病残率。

（张春明  高文超）