冠状动脉搭桥术在我国广泛开展,对于外科治疗所选用的手术方式，多倾向于不停跳冠状动脉搭桥术,原因是目前有较多的共识认为不停跳手术生理干扰小，出血少，恢复快，并发症发病率低，手术死亡率低。现回顾2007年11月至2009年3月,作者本人主刀不停跳搭桥连续112例无手术死亡经验。

临床资料山东省千佛山医院心外科刘鲁祁

1. 本组男63例、女49例。年龄37～82 岁,平均61±9 岁;年龄≥70 岁37例(33%)。患者多有心绞痛症状或有心肌梗塞、高血压或糖尿病史,包括陈旧性心肌梗塞41例(36%) , 高血压87例(77.6 %) , 糖尿病29例(26%) ,不稳定型心绞痛103例(91%) 。合并左主干病变>30%,室壁瘤13例(11%)。左心室射血分数( EF)19%～70%,其中<30者,17 例,30～40者,48例,～50者,33例,> 50 者,14例。

2. 手术方法:

112例手术开始均在全麻不停跳下手术,术前不停口服药、入手术室前充分镇静，心绞痛发作频繁病人带静脉输液，点滴硝酸甘油入室，麻醉诱导采取慢、静、深、均的原则，尤其关注血压情况，避免低血压，手术中采用填塞纱布、悬吊心包和应用吸盘式稳定器等方法，显露任何部位需搭桥的靶血管，90%病人体外循环“干备”，重症病人“湿备”，4例因血流动力学不稳定，转行体外循环下手术。搭桥数1～5支(平均3.1支)。单支搭桥3例,2支搭桥59例,3支搭桥34例,4支或以上16例,搭桥材料:左乳内动脉85例(76%) ,大隐静脉109例。合并手术:室壁瘤切除或加固6例,急诊冠状动脉搭桥术5例(2例体外、3例非体外)。

3. 结果:

112例患者均痊愈出院,心绞痛完全缓解,近期无住院死亡。术后低心排需要短期大剂量升压药物辅助6例，二次开胸止血2例，心律失常（多见房颤）32例,呼吸功能不全低氧血症，延长呼吸机应用超过2天7例。伤口延期愈合1例，主动脉球囊反搏1例, 围术期心肌梗塞2 例,脑部并发症1例。

讨论

作者本人95%的搭桥手术在非体外循环下完成，因此对这一术式的优劣和效果有一点粗浅的认识。归纳如下：

1．不停跳搭桥优于体外下手术，尽管多有报道比较两种术式效果相当，但体外循环血液稀释和低温停跳对机体生理干扰是多方面的，尤其是老年重症病人，体外循环后恢复明显缓慢，并发症增多，从术后呼吸机脱机时间、升压药用量、出血量等指标可以清楚的显示这一点。不停跳手术效果的关键是是否能保证吻合口的质量，其次是缩短每条桥阻断时间,大宗病例证实，多数病人可以很好耐受搬动心脏和暂时阻断循环的影响，术后心肌酶的升高明显低于体外循环。病人术后康复迅速。

2. 术中低血压的处理 药物处理的同时，术者要清楚的判断心肌供血来源，谨慎决定搭桥方式和顺序非常重要，如采用先近端再远端、先闭塞血管后轻度狭窄血管、先简单部位后复杂部位、必要时应用分流栓等措施可以大大减低低血压的时间。

3. 血管吻合口显露技巧 纵隔心包充分向两侧游离，心脏旋转幅度尽量减小，在心脏轻度施压但操作有难度和心脏重度施压操作视野好但血压影响大两种状况的选择上，孰优孰缺，需要慎重考虑。

4.重症病例的判断：对于每一个患者,术前应作好充分准备,仔细阅读、分析冠状动脉造影所见,结合术中探查结果,明确搭桥部位和支数,选择好靶血管。对心绞痛发作频繁的左主干病变、多支多处病变且有1-2条主要血管完全闭塞、有陈旧性心梗，心功能低下，EF<30%的病人、是为重症病人。

5.术中突发室颤的病人，需要在第一时间及时除颤，然后根据继续手术的风险决定是否改行体外循环，手术台上除颤器常备状态为妥。

6. 充分再血管化，避免为简化手术轻易放弃对钝缘支和左室后支的搭桥，多支病变的不完全再血管化或搭桥部位选择不当,吻合技术不精细,是术后低心排、围术期心肌梗塞、心绞痛复发、死亡和再次手术的重要原因。

7.术中心率、血压稳定,特别是年龄大的患者,应根据情况将血压维持在偏高水平,以避免术后发生脑和肾损害。

8. 移植血管材料的选择:大隐静脉具有取材方便、长度充分、易于吻合等优点,目前仍是冠状动脉搭桥术常用的血管材料。左乳内动脉,因其10 年通畅率在90 %以上,且无粥样硬化报告,是首选的搭桥材料。我们认为左乳内动脉以不做序贯吻合,而单一吻合于前降支为宜。早年选择性运用桡动脉做为搭桥材料，但个别病人发生前臂和手指缺血及运动障碍,所以本组病例基本不用桡动脉。

9.年龄≥65 岁的患者,多合并高血压、糖尿病,有心肌梗塞史,就医晚,血管条件差,普遍较西方人血管细小,增加了手术困难,影响了手术疗效,并且病情偏重。因此,患者的围术期处理较为重要。术前应做好充分准备,尽可能控制高血压,降低血糖水平,改善心、肺功能。