脑积水是神经外科的常见病，目前其主要治疗方法是行分流手术将脑脊液引入体内其它腔隙，其中被公认并广泛应用于临床的是V-P分流术［1］。虽然该分流手术已成为近代治疗脑积水的经典手术，但仍存在诸如分流管堵塞、感染及过度引流等并发症，是导致失败的主要原因，也是困惑神经外科医生的难题［2］。山东省千佛山医院神经外科孙金龙

    随着内窥镜器械及应用技术的发展，对于导水管狭窄或其他非交通性脑积水，神经内窥镜技术治疗脑积水有了用武之地，特别是第三脑室底造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。而腹腔镜的应用，则明显提高了V-P分流术的治疗效果，减少了该手术的创伤，是治疗交通性和梗阻性脑积水较为理想的手术方式。本文重点介绍腔镜技术在脑积水治疗中的应用。

    应用腹腔镜行V-P肝膈间隙分流术 

    我们自1996年应用腹腔镜在电视屏幕引导下，把分流管腹腔端放入肝膈间隙并固定在膈肌腹腔面上，为便于固定和防止分流管腹腔端的梗阻，我们将分流管末端置入一带有多孔的5cm长的套管中，同时可以减少管端被大网膜包绕和避免穿破肠管等危险［3］。应用腹腔镜进行该手术的优点是：切口小、创伤小、恢复快、几乎不造成腹壁疤痕。人工气腹使肝膈间隙显露良好，视野大而开阔，手术操作空间大，分流管末端容易放置并固定于肝膈间隙。“套管式”分流管使分流管末端粘连及阻塞的可能性明显减少。术中通过电视屏幕直视下操作，可避免损伤肝脏并易于分流管末端固定，术中通过腹腔镜或屏幕可见CSF是否由分流管末端滴下，滴得是否通畅，明确分流效果；通过随访对比明显降低了切口感染、切口漏、切口疝、肠粘连、肠梗阻等并发症的发生［3］。但对于已多次行V-P分流术并伴有腹腔明显粘连的患者，不易再行腹腔镜脑室－肝膈间隙分流术。

    神经内窥镜对脑积水治疗

    第三脑室底造瘘术：应用神经内窥镜行第三脑室造瘘术有其独到之处，可以在直视下通过解剖定位，准确达到三脑室底，并在直视下确定所造瘘口的大小，且可以准确地避开基底动脉及其分支，避免造成术中大出血［4］。目前应用内窥镜行第三脑室底造瘘术的适应证和解剖学要求是：①导水管狭窄或其他非交通性脑积水；②第三脑室必须足够的宽，大于7mm，无解剖学上的禁忌证，如大的中间块或三室底过小或脑底池闭塞；③有放疗病史可视为禁忌证；④交通性脑积水是禁忌证。术中脑室内操作中对室间孔的判定很重要，造瘘孔直径应大于5L以免术后发生粘连堵塞。术中应避免对穹隆、丘纹静脉及大脑内静脉的损伤。

   与V-P分流术相比，神经内窥镜下三脑室底造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水的优点在于：①手术创伤极小；②避免了V-P分流术的体内置管给患者带来生活上的不便及心理上的负担；③脑脊液通过造瘘孔进入正常生理性的循环吸收过程，而不是将脑脊液引到颅外；④手术在直视下进行使手术更加安全；⑤避免了V-P分流术的并发症。神经内窥镜下第三脑室底造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。

    脉络丛电灼术：对于交通性脑积水，采用内窥镜下脉络丛凝固的方法，通过减少脑脊液的分泌使脑脊液的产生和吸收达到新的平衡，从而使脑积水的发展得到控制，术中只需对脉络丛的绒毛进行凝固即可。该手术适用于进展缓慢的交通性脑积水，而对进展迅速的脑积水若在行脉络丛凝固以减少脑脊液的分泌的同时再外加V-P分流术，可使部分难治性脑积水得到控制。脉络丛凝固后可使分流管颅内端被包裹的机会大大减少［5］。对于一些难治性脑积水，采用常规V-P分流常常难以达到满意效果。采用内窥镜下脉络丛凝固术减少脑脊液的分泌可使部分交通性脑积水得到控制。广泛脉络丛电灼术后主要并发症是高热，可用激素治疗，多在一周内恢复。对于难治性交通性脑积水，内窥镜下脉络丛凝固术不失为一种创伤小、安全有效的治疗方法，对于进展缓慢的交通性脑积水可作为首选治疗方法。

   透明隔造瘘术：临床上常见室间孔粘连，会引起一侧脑室扩大，如引起明显的临床症状，可在内窥镜下行透明隔造瘘，或行造瘘加脑室腹腔分流。对室间孔周围肿瘤拟行非手术治疗的病例，也可以在内窥镜下行病灶活检，同时透明隔造瘘，再做单侧脑室腹腔分流。对于各脑室互不相通的分隔脑积水，采用单一的V-P分流术只能解除部分脑室腔的积水，而在内窥镜下将分隔造瘘打通后，便可使各脑室腔相通，而使V-P分流术有效［6］。临床上常见室间孔粘连，会引起一侧脑室扩大，如引起明显的临床症状，可在内窥镜下行透明隔造瘘，或行造瘘加脑室腹腔分流。对于各脑室互不相通的分隔脑积水，采用单侧的V-P分流术只能解除部分脑室腔的积水，而在内窥镜下将分隔穿通后，便可使各脑室腔相通，而使V-P分流术有效。

   辅助、导向置管术：在V-P分流术中, 可用内窥镜导向，将脑室端分流管准确放在脑室额角，避免因脉络丛的包裹而导致的分流管堵塞；对于脑室端分流管梗阻的患者，可能是由于脑室端局部有粘连或因分流后脑室缩小使脑室端被脑实质包绕，此时可在内窥镜下分离粘连，调整或更换脑室端分流管。