从因低血糖入院的37例患者情况谈起

低血糖症（hypoglycemia）是一组多种病因引起的血浆葡萄糖浓度过低，临床以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的临床综合征，发病率高，治疗不及时可危及患者生命。现对我院2001年1月～2011年1月收治的 37例低血糖患者临床资料进行回顾性分析，总结如下：济南军区总医院内分泌科姜兆顺

1.临床资料

1.1 患者一般资料

本资料共入选患者37例，其中男16例，女21例，年龄23～88岁，平均58±18.7岁。其中合并有明确糖尿病病史者 19例（1型糖尿病患者1例）；合并高血压者18 例；合并冠心病者11例；合并脑梗塞者10例；合并肾功能不全者5例；合并癌症术后者3例；合并垂体瘤者1例。有吸烟史者9例，有饮酒史者8例。

1.2 诊断标准  

低血糖症诊断标准[1]：根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/l；③供糖后低血糖症状可迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48~72小时禁食试验；接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/l就属于低血糖范畴[2]。

1. 3  临床表现  

低血糖症以交感神经过度兴奋和脑功能障碍为主要临床表现。本组资料中低血糖发作时，出现心悸、胸闷、焦虑、大汗、饥饿、手抖、全身无力等交感神经兴奋症状者共有18 例，占48.65%；以中枢神经表现如头晕、头痛、视力模糊、意识不清、烦躁、昏迷，甚至出现癫痫发作等神经精神症状为主者19例，占51.35%。其中伴有一过性言语不清者1例，伴有肢体抽搐者6例（2 例在基层医院误诊为癫痫），出现烦躁不安者3例，意识不清4例。

1.4  低血糖发生原因（见附表 ）

附表   低血糖的发生原因分布

原因

例数

百分比（%）

糖尿病患者

19例

口服降糖药物不当

服磺脲类降糖药后未正常进食

5

13.5

51.35

来源及成分不明中成药及保健品

4

10.81

伴肾功能不全服用磺脲类降糖药

2

5.41

长期服盐酸苯乙双胍

1

2.70

胰岛素使用不当

注射胰岛素后未进食或进食减少

3

8.11

胰岛素过量

2

5.41

伴发急性肠胃炎、呕吐进食减少

2

5.41

非糖尿病患者

18例

胰岛素瘤

7

18.92

48.65

高胰岛素血症疑胰岛B细胞增生

2

5.41

反应性低血糖

5

13.51

肝源性低血糖

1

2.70

左心衰合并上消化道出血

1

2.70

原因未明（甲状腺癌术后1例）

2

5.41

1.5  实验室检查

 所有患者低血糖发作时血糖在0.2～3.6mmol/l之间，平均（2.22±0.77）mmol/l。其中糖尿病患者1.2～3.4mmol/l，平均（2.18±0.59）mmol/l，糖化血红蛋白在5.7%～12.2%之间。

1.6  治疗观察

     发作时立即检测血糖，积极给予补充葡萄糖治疗。轻中度者予50%葡萄糖口服，重者立即静脉推注50%葡萄糖60～100ml，继之用10%葡萄糖液静脉滴注，直至患者意识清醒，血糖恢复正常水平，必要时加用地塞米松静滴。定时监测血糖，追踪至少24-48小时，患者低血糖症状均缓解。胰岛素瘤者6例手术治愈，1例年龄大未接受手术，每日多次口服糖水维持。

2  讨论

低血糖症是临床常见的急症，病因复杂，长期反复发作低血糖可以诱发脑血管意外和（或）心肌梗死，严重者导致死亡。引起低血糖的原因很多，本文对我院近10年间以低血糖诊断收入院的37例低血糖患者的临床资料进行了分析，发病原因主要有胰岛素瘤、药源性低血糖、反应性低血糖、心肝肾功能衰竭、急性感染以及饮食摄入量不足等。其中药源性低血糖主要发生在糖尿病患者中。胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见原因，肿瘤多位于胰腺内。胰岛素瘤可为家族性，可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存（有1例病人并发垂体瘤），手术切除是本病的主要治疗措施。另外文献报道糖尿病胃轻瘫也可导致低血糖，主要与胃运动障碍、胃排空延迟影响食物的排空及降糖药物的药代动力学，使食物吸收与胰岛素，尤其是自体胰岛素分泌时相不能生理性同步有关[3]。

糖尿病是低血糖发生的重要危险因素。目前，DCCT及UKPDS等大型临床研究均表明，严格控制血糖可明显减少糖尿病慢性血管并发症的发生。然而，严格控制血糖使低血糖的发生明显增加。研究显示强化胰岛素治疗使严重低血糖增加3倍[4]。本资料中伴有糖尿病的低血糖患者19例，达到51.35%，已成为低血糖症发生的最主要原因。其中口服降糖药物使用不当者11例（自行服用来源及成分不明中成药及保健品者4例；服用盐酸苯乙双胍1例；服用磺脲类降糖药物后未正常进食者4例，伴有肾功能不全者2例），胰岛素不合理应用者5例（注射胰岛素过量2例，注射胰岛素后未正常进食或进食减少者3例）。药源性低血糖是糖尿病患者发生低血糖的主要原因。

年龄也是发生低血糖的重要危险因素，本资料中患者年龄在23～88岁之间，以老年人多见（大于60岁者18例）。有研究表明[5]，老年糖尿病患者低血糖的发生率有随增龄而增加的趋势。老年患者低血糖发生率高可能与以下原因有关：①老年人机体调节功能差，对低血糖反应不敏感，当血糖偏低时，植物神经病变不能使交感神经兴奋，不能及时分泌升血糖激素；②老年人对胰高血糖素素和肾上腺素的反应降低；③随年龄增长，老年人肝肾生理功能下降，肝糖异生功能降低，低血糖发生时没有足够的糖原转化为血糖。肾小球率过滤下降使胰岛素及降糖药物清除速率下降，增加了低血糖的风险；④老年病人服药依从性差，记忆力下降，对降糖药物认识不足，容易擅自增加降糖药剂量或者种类；

⑤在本资料中因自行服用来源及成分不明中成药及保健品而致低血糖者有4例，占全部口服降糖药物使用不当患者的36.36%，4例均为老年糖尿病患者（年龄72～80岁），都是近３年来的病例，他们对低血糖的原因、危害性及降糖药物特性认识不足，容易听信不法分子的虚假宣传、盲目购买来源及成分不明的“天然药物”或者“保健品”降糖，不仅延误病情，而且极易导致低血糖等急症，危害生命安全。因此提示，在广告产品日益增多的当今，临床医生应加强对糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者进行广泛的糖尿病及低血糖知识宣传教育，提高他们对疾病的认识，采取科学的防治措施，这对于降低糖尿病者发生低血糖十分必要。