冯兴义  综述   付志厚  审校

儿童股骨头缺血性坏死又称Perthes病，几乎同时被Legg和Waldenstrom在1909年，Perthes在1910年发现，经过这100多年仍是一个疑难疾病[[i]]，这些年来，这个疾病拥有许多不同的名称，不仅包括含有发现者的名字的命名（Legg-Calve-Perthes病，Legg-Perthes病，Calve-Legg-Perthes病），而且包括一些专业术语的命名如：扁平髋、髋关节骨软骨炎、幼年型畸形性关节炎、幼年型变形性髋骨骨软骨炎等等。济南军区总医院骨病科付志厚

Perthes病的发病率随地理分布、种族而异，其间差异甚大，在0.5‰～11‰[[ii]]之间，容易发生在2到12岁儿童的髋关节，这种病的典型病例几乎都发生于3～7岁的儿童，男孩较女孩更为常见，比例约4:1，单侧占90%。该病是小儿骨科较常见和重要的髋关节疾病之一，在疾病的活动期股骨头的部分或者全部坏死逐渐发展至畸形，随之而来的骨骺端的新的骨结构的形成从而自愈。如果疾病继续恶化，最终股骨颈变宽，髋臼发育不良就会导致早期骨性关节炎，以至于必须进行全髋关节置换。

1.Perthes病的病因

Perthes病的病因仍不为所知，一些可能的原因已经被提及，包括反复的轻微创伤、骨骼发育的滞后和血管系统功能的不足。股骨头反复的轻微创伤使未成熟股骨头的松质骨架发生微小的骨折，观察活动过度的儿童容易懔患此疾病，从而支持这一假说[[iii]]。股骨头的血供来自股骨颈关节内的血流，它在儿童时期更容易遭到损坏，此支持血管假说，血液的凝集或者血液粘度的异常和血管系统的改变一样能导致骨骺的坏死[[iv],[v]]。尿脱氧吡啶啉/肌酸酐系数在此病的持续期低于正常值，这也说明了骨骼的新陈代谢的异常减低是Perthes病的病因之一[[vi]]。最近遗传学研究发现Ⅱ型胶原蛋白的变异可能是儿童Perthes病的病因之一[[vii],[viii]]。儿童Perthes病的病因仍然不明，但是临床和试验性的研究证明股骨头血运的破坏是儿童Perthes病的重要致病因素，一些组织病理学研究证实在儿童Perthes病的病理过程中影响到关节软骨、骨骺、生长骨骺板和干骺端[[ix]]。

2. Perthes病的X线经典分型

Catterall分型：Ⅰ型：股骨头前部受累，但不发生塌陷；Ⅱ型：部分股骨头坏死，在正位X线片可见坏死部分密度升高；Ⅲ型：约3/4的股骨头发生坏死；Ⅳ型：整个股骨头坏死[[x],[xi]]。

1992年Herring提出的股骨头外侧柱分型：在标准的正位骨盆X线片上把股骨头骨骺分成内、中、外三个柱状区域；外侧区约占股骨头宽度的15%～30%，内侧区为20%～35%；然后根据外侧柱受累的程度将本病分型：A型：外侧柱未受累；B型：外侧柱受累，其被压缩塌陷的程度低于正常外侧柱50%；C型：外侧柱受累，其高度＞50%[[xii],[xiii]]。

远期疗效评估分型，Perthes病患儿的股骨头生长塑形直到生长发育停止才最终结束。此时的分级采用的比较多的是Stulberg分级。Stulberg等[[xiv]]于1981年提出将Perthes病的远期疗效评估分为5级：Ⅰ级为股骨头、股骨颈及髋臼组成正常的球形髋关节；Ⅱ级为正常的球形股骨头伴有髋增大、股骨颈变短或者髋臼变浅；Ⅲ级股骨头变成卵圆形（不是椭圆形），在髋关节正位片和蛙式侧位片股骨头轮廓保持Mose同心圆的偏差在2mm以内；Ⅳ级股骨头和髋臼仍相匹配，但股骨头外形已经变的椭圆，至少1/3的股骨头轮廓扁平化，或者至少1cm的股骨头轮廓扁平化；Ⅴ级股骨头扁平，髋臼形态正常，但股骨头和髋臼不匹配。

3. Perthes病的鉴别诊断

Perthes病需与多种疾病鉴别[[xv]]：暂时性髋关节炎、青少年特发性关节炎、骨髓炎、Meyer氏发育不良、脊柱骺发育不全、软骨母细胞瘤、所谓的“Perthes病”所致的髋关节发育不良、激素性股骨头坏死、其他与Perthes病相似的能引起骨坏死的疾病：地中海贫血、21三体综合征、毛-发-鼻-趾综合征、软骨发育不全、高歇病、血友病、甲状腺功能减退症、先天性睾丸发育不全。

4. Perthes病的治疗

Perthes病的治疗仍缺乏依据，因为其病因仍没有被搞清楚，病理变化不清，疾病的愈后相差甚远，所以迄今临床上所采用的各种繁杂的治疗方法，都不是病因治疗。治疗的目的是创造一个能消除影响骨骺发育和塑型的不利因素，防止或减轻股骨头继发畸形及髋关节骨性关节炎，使坏死的股骨头顺利地完成其自限性过程。根据疾病放射学分型、“股骨头危险征”的出现与否、髋关节活动受限的程度和患者的年龄来选择治疗手段，但是疾病的不同阶段采取何种治疗手段仍没有达到共识。Wiig O等[[xvi]]研究发现对股骨头受侵犯大于50%的患者分别给与理疗、Scottish Rite矫形器治疗、股骨内翻截骨术治疗，经过5年的随访，在这些治疗方法的疗效之间并不存在显著性的差异，并且Wiig O等的研究为年龄小于6岁的患者给与非手术治疗提供了最可靠的证据。但是随着对该病的病因、病理变化、病程转归的进一步认识，对Perthes病的治疗多倾向于在早期就给与积极的干预措施，手术是最重要的一种方法， Joseph B等[[xvii]]对640名Perthes病患者的回顾性研究发现实施股骨内翻截骨术时间把握是非常重要的，早期给与手术，效果较好。

4.1非手术治疗

非手术治疗包括避免患肢负重，各种矫形支具，传统石膏的固定及高压氧疗等，适用于Catterall Ⅰ型和Ⅱ型的病变。对改善髋关节功能和增加髋臼对股骨头的包容均有一定的疗效。Kim HK [[xviii]]等通过大量的文献复习总结出对于证实手术治疗并没有给年龄小于6岁的患者带来额外的益处，因此在这个年龄阶段的病人最好给与非手术治疗。Sharma S等[[xix]]通过配对原则对年龄小于8岁的Perthes病的患儿进行了研究，将性别、人体质量指数、发病年龄、初诊时的疾病阶段、股骨头的坏死区域和放射学频临危险标志进行严格配对，选出14对（28个髋），研究结果显示对年龄小于8岁的Perthes病的患儿手术治疗并不能较保守治疗取得较好的效果。

4.1.1 卧床休息和牵引

一般采用牵引或单纯卧床休息3～4周，可以明显的缓解疼痛和增加髋关节的活动度，减少股骨头的负重，防止股骨头的塌陷，既是观察又是治疗的好方法，也是对患儿髋关节一过性滑膜炎的一种鉴别方法。

4.1.2 矫形支具的应用

矫形支具最好是在髋臼正常的情况下应用，使股骨头完全放置于没有病变的髋臼内，既能缓解疼痛，又可解除软组织痉挛，使股骨头在髋臼内得到生物性塑型，防止股骨头的变形和塌陷，进一步的改善髋关节的功能。各式各样的支具的基本原理都是一样的，都是为了增加股骨头的包容而设计的。卧床条件下应用的支架Milgram髋外展架；在患肢不负重行走条件下应用的有Bobechko-Toronto支架、New-ington A型外展支架、Robert-外展屈曲内旋支架、Scoltish-Rite支架、Harrison支架及三托型单肢支架。一般来说，外展下肢达到使骺线的外侧与髋臼上缘相接近为度，安装支具时要拍摄立位X线片证实。多数学者认为外展350～550度，内旋50～100为佳，因为外展350～450时，外展肌基本失效，减少了对关节产生不利的应力。应用支具治疗时，还需定期拍摄X线片，观察股骨头骨骺的形态改变，当股骨头骨骺坏死完全恢复后，才可能解除支具，开始负重行走。儿童股骨头坏死的治疗方法很多，目前的治疗趋势已经从限制负重向改善包容下地的负重治疗方向发展[[xx],[xxi]]。袁浩教授从1993年开始运用髋外展承重支架治疗儿童股骨头缺血性坏死，在国内首先提出了“外展承重塑形”治疗儿童股骨头坏死的概念。

4.1.3 石膏固定

石膏固定具有简便易行，经济等优点。可以用于短期固定，便于进一步观察，估计股骨头骨骺坏死的范围，为进一步治疗奠定基础。Petrie外展石膏固定，可以增加股骨头的包容。每次固定时间2～3个月为宜。若需长期固定，则需拆除石膏休息数日，然后再次石膏固定，可以防止膝关节僵硬和关节软骨变性。有文献报道用双下肢管型石膏，外展300～500，不固定髋关节，可以坐起，3～6个月换一次石膏，固定15～18个月，效果良好，但治疗周期较长，患儿难以坚持。

4.1.4 高压氧治疗

高压氧可以增加血氧含量，提高血氧的张力，促进毛细血管的新生，氧顺着毛细血管扩散到缺血坏死区，增加坏死区的氧供，促进新骨形成，并能增强吞噬细胞的活力，加快坏死骨的吸收[[xxii]]。高压氧应用的原则[[xxiii]]：（1）即使患儿的股骨头无菌性坏死造成碎裂、变形，只要坚持高压氧治疗，可取得良好的效果；（2）从开始接受高压氧治疗到X线片上能明显反映出骨组织在修复生长，一般需要2～3个月；（3）高压氧治疗连续治疗3个月后，摄片证实股骨头无菌性坏死征象明显改善时，说明新生血管已形成，骨质正在修复，之后可改为间歇性治疗；（4）治疗成败最重要的因素是严格限制患侧肢体的负重。夏荣刚等[[xxiv]]2005年报道以不负重高压氧连续面罩吸氧治疗35例Perthes病患者，男21例，女14例，其中CatterallⅡ期12例，Ⅲ期18例，Ⅳ期5例，平均治疗169次，随访平均6.4a，结果：2个月后临床症状消失，6个月后X线片显示股骨头密度与正常侧无明显差异，1a后股骨头发育良好，髋关节间隙正常，Mckay评定标准，优良率85.7%，得出结论不负重高压氧治疗Perthes病简单方便、无创伤、无副作用、疗效满意、是一种良好的治疗方法。

4.2手术治疗

与非手术治疗一样，其目的也是为了增加股骨头的包容，保持股骨头的形态。虽然通过非手术治疗，也能实现增加股骨头的包容，防止股骨头早期塌陷，减轻晚期的畸形程度，但治疗周期较长，患儿难以坚持，而手术治疗则可明显缩短疗程，且效果更为确实。但是由于Perthes病的病因不明，手术方法也多种多样，出现了许多如滑膜切除术、重建血运手术、带肌蒂、带血管蒂骨瓣移植术等非包容手术。

4.2.1非包容手术

4.2.1.1滑膜切除术

本术式最早系我国学者邱建德[[xxv]]于1981年创用并报道，认为髋关节滑膜切除能增加股骨头血运，利用其生长发育的自然现象，自行矫正变形的股骨头，恢复髋关节功能。徐皓等[[xxvi]]1991年选用出生2～4个月的幼犬作为试验对象，在犬的髋关节行滑膜切除术，术后不同阶段，进行股骨头微血管造影及核素骨显影检查，结果证实实验侧股骨头血运并没有增加。1997年中山医科大学附一院符气祯[[xxvii]]等报道137髋儿童Perthes病治疗疗效比较：股骨转子间截骨术组疗效最佳，髋骨截骨术组次之，单纯滑膜切除组最差，其中两髋发生关节强直。现在多数学者认为Perthes病的治疗不主张打开髋关节囊或者进入髋关节，因此单纯滑膜切术已很少使用。

4.2.1.2 重建血运手术

重建血运手术是通过在股骨头下方向头内钻孔，植入旋股外动脉升支或者多束血管，通过植入血管，增加股骨头骨骺的血液供应，并通过钻孔达到股骨头内减压的目的。王西迅等[[xxviii]]对27例儿童Perthes病患者研究，治疗组分为两组，Ⅰ组12例给与多条血管束植入合改良Chiari骨盆截骨延长术治疗，Ⅱ组15例给与单纯改良Chiari骨盆截骨延长术治疗，通过5～8年的随访，得出结论儿童Perthes病是一种自限性疾病，利用血管束植入术不能缩短其病程，并且并发症多，对于包容不好的患者，手术包容是治疗的关键。近年来随着对病因认识的变化，本手术已逐渐被淡化，甚至有被取代的趋势[20,[xxix]]。

4.2.1.3带肌蒂、带血管蒂骨瓣移植术

本手术主要是用于成人股骨头无菌性坏死的治疗，但也有学者尝试用于治疗儿童Perthes病，主要应用于股骨头骨骺明显坏死塌陷的CatterallⅡ～Ⅳ的患者。一般情况下是去除股骨头坏死塌陷软骨，刮除股骨头坏死组织，并进行股骨头钻孔减压，将带有股方肌、缝匠肌、臀中肌等的肌蒂骨瓣或者带有旋股外动脉各分支等带血管蒂骨瓣放入刮除的囊腔底部，达到修复股骨头坏死塌陷区及改善股骨头骨骺血运的目的。吕洪海等[[xxx]]1999年报道在1990～1997年间，采用缝匠肌骨瓣和旋髂深动脉骨瓣双骨瓣植入术治疗83髋Perthes病，经过1～5年的随访，83髋中优58髋，占70.0%，良22髋，占26.5%，可2髋，占2.4%，差1髋，占1.1%，疗效是肯定的。但也有学者认为运用成人的手术方法治疗儿童Perthes病并不是很科学，存在很多争议，现在此类手术已很少应用。

4.2.2包容手术

4.2.2.1股骨内翻截骨术

股骨上端内翻截骨术，也可同时行旋转截骨术，目的是把具有塑形潜力的股骨头骨骺完全置入髋臼内，恢复股骨头与髋臼的“同心圆”关系，增加股骨头的包容，并能使患儿早日下床活动，使关节内持重应力更加合理，利用髋臼对股骨头的抑制作用，塑形出一个正常或接近正常的关系。同时还可纠正过大的股骨颈干角及前倾角。该术式的不利方面是，术后肢体会出现暂时的长短不齐，产生股骨上端内翻角过大，且随生长发育颈干角会有所降低，如果合并骺板损害，患者可能出现永久性患肢短缩，同时可能出现暂时或永久性臀中肌乏力。主要手术指征[[xxxi]]：（1）Catterall的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型但未合并严重扁平髋；（2）8～10岁儿童因精神心理或其他因素，不能采用支具或石膏固定实现股骨头包容的Ⅱ型病变；（3）髋关节造影在下肢中立位X线片显示股骨头包容不好，但髋关节在外展内旋位时股骨头可完全被髋臼包容或伴有前倾角过大和CE角较小者。Wiig O等[16]、Herring JA等[[xxxii]]分别进行了多中心前瞻性研究，患病年龄在6岁或者大于6岁的患者，股骨内翻截骨术的远期治疗效果明显优于理疗组或者支具治疗组。郭立民等[[xxxiii]]对108例（123髋）Perthes病患者实行股骨粗隆下截骨术，患者平均年龄5～12岁之间，病变分型处于Catterall分类属Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型，优良率达93.49%，得出结论治疗儿童Perthes病施行粗隆下截骨术较为理想。Herceg MB等[[xxxiv]]报道了119例（124髋），分为年龄大于8岁和小于8岁的两组，随访2～7年（平均5.3年），通过X线摄影观察术前、术后和每年随访截骨点和颈干角的塑形，发现63%的病例在术后6年截骨点的重新塑形，其40%的病例在术后2年就已经开始了截骨点的塑形；对颈干角的研究也得到了相似的结果，并且两组的比较并没有什么统计学差异，说明股骨近端截骨术可以使股骨截骨点和颈干角早期进行重塑。

多孔导航下经皮开放转子下楔形内翻截骨术。本手术是Kawasaki Y等[[xxxv]]近日报道的一项新的股骨转子下内翻截骨术。他们根据患者的体型、股骨的直径及骨质进行选择半针的型号。通常是选用5mm的半针，在X线透视系统引导下于大转子下方沿股骨颈方向钻孔，应避免穿透股骨头骨骺的骺板，将半针沿此孔插入，在同一平面上，在皮肤距离此孔3cm处斜着钻入另一枚5mm的半针，于股骨干远端垂直钻入两枚5mm的半针，应确保半针在股骨髓腔内，不要穿透股骨内侧皮质。运用短的联接板将近端和远端的半针分别连接；于转子间区域取一长约1cm的纵行切口，于此切口用普通的导向器钻第一个孔，再在多孔导向器下于第一孔平面钻第二孔、三孔、四孔、五孔，以小骨凿将所钻的五个孔连起来，但要保证内侧骨皮质的连续性；在X线透视下将近端股骨倾斜达到内翻，观察股骨头复位到髋臼内包容满意后，以Llizarov联接装置将股骨近端和远端股骨联接固定起来；术后扶拐肢体无负重情况下12个月，当骨连接形成后取下外固定装置和所有的半针，避免了二次切开手术取出内固定；作者通过对两个患儿的治疗，已取得了初步的成果；平均手术时间96.5分钟，外固定时间51.5天，术中出血较少，都没有超过20ml，并且没有发现明显的并发症；这种经皮技术较现用的对Perthes病的外科手术治疗手段的几大优点：小切口、保护软组织好、固定时间短、避免了二次切开手术、创伤小、出血少。缺点：实施此手术的病例太少，远期效果还无法评定，技术不成熟。

4.2.2.2骨盆截骨术

Salter[[xxxvi]]最早应用Salter骨盆截骨术治疗儿童先天性髋关节脱位，由于本手术可以增加髋臼对股骨头的包容，被许多学者应用于儿童Perthes病的治疗中。原理是改变髋臼方向，使髋臼向前下方移位，更好的包容股骨头；整个股骨头骨骺受累的6岁以上儿童，或有髋关节半脱位的患者均可行Salter骨盆截骨术。Salter骨盆截骨术的优点具有增加髋臼对股骨头前外侧方向的覆盖，可以增加肢体长度和不需要二次手术取出内固定物。但是本手术也有其缺点如不能使股骨头被髋臼充分的包容，由于髋臼的下移增加了髋臼对股骨头的局部应力，使股骨头骨骺缺血性坏死的病理过程加快，并可能导致患侧肢体的相对延长等。赫荣国等[[xxxvii]]对给与Salter骨盆截骨术的16例Perthes病患者进行长期随访，其中10例平均随访达10年3个月，其股骨近端骺板和髋臼Y形软骨都已完全闭合，根据Stulberg评定方法，结果StulbergⅠ级4例（33%），StulbergⅡ级6例（50%），StulbergⅢ1例（8%），StulbergⅣ级1例（8%），没有StulbergⅤ级病例。近年来常用的手术包容疗法改良Salter骨盆截骨术，由Yoon TR等[[xxxviii]]在Salter骨盆截骨术基础上改进，髂骨翼截取方式同前，髂骨前方的截骨方向为斜行与冠状面成450，后下方截骨时与矢状面成300～400，结果显示改变截骨方向可使截骨更趋于稳定，平均CE角从术前的190增大到29.40。国内学者许益文等[[xxxix]]对2004～2007年采用改良Salter三联截骨治疗儿童Perthes病50例（58髋），随访18个月至4年零6个月，结果根据Mckay髋关节功能评分标准进行评价，优34例（38髋），良10例（12髋），优良率86.2%，得出结论三联截骨手术治疗儿童Perthes病改善髋臼对股骨头的包容，使坏死的股骨头在髋臼内得到良好的塑形，逐步恢复骨骺高度，改善髋关节功能，并能阻止或降低骨关节炎的过早发生。

Chiari手术 [[xl]]的基本原理主要是通过在髋关节囊与股直肌反折头之间以外低内高，从髂前下棘下方至坐骨大切迹切断髂骨内外板，使下端髂骨内移，使髂骨上端骨面完全覆盖缺血坏死的股骨头，从而有利于股骨头在人工制造的髋臼内磨造塑形；本手术主要被用于治疗先天性髋关节脱位，但是也可以用来治疗Perthes病引起的髋增大或者先天性髋关节脱位治疗后引起的骨骺坏死。张志群等[[xli]]运用Chiari骨盆截骨术对68例Perthes病患者治疗，随访3年2个月～10年1个月，平均6年7个月，采用Mckay髋关节功能评定标准，髋关节功能优良率达97.06%，得出结论Chiari骨盆截骨术治疗儿童Perthes病，疗效满意。王西迅等[[xlii]]采用改良Chiari骨盆截骨术、双下肢主动外展塑形疗法及患髋被动旋转推压塑形疗法对19例（19髋）晚期儿童Perthes病进行治疗，优良率89%，髋臼-股骨头指数（AHI）恢复正常，得出结论改良Chiari骨盆截骨延长术可有效增加股骨头在髋臼内的包容，使髋关节功能得到改善。本手术只能是作为一种姑息性的治疗手术，可以造成患者骨盆永久性的变形。

4.2.2.3 Staheli手术

此手术于上世纪60年代以后逐渐出现，并经Staheli1981年首次总结命名[[xliii],[xliv]]。既往报道，Staheli槽式髋臼延伸术主要应用于发育性髋关节脱位的手术治疗[[xlv],[xlvi]]。此手术也称Staheli槽式髋臼延伸术， 治疗Perthes病的手术指证[[xlvii]]:（1）儿童Perthes病，Catterall分级Ⅱ级以上者；（2）年龄6岁以上；（3）出现股骨头临危征象者（Gage征；干骺端受累病变扩展、范围增大；髋臼边缘外侧、骨骺外侧有斑点状硬化或钙化；股骨头向外侧脱位；变形的股骨头有一部分凸于髋臼之外：骺板呈水平位、产生剪切力，造成股骨头的半脱位）。张志群等[47]回顾分析了采用Staheli槽式髋臼延神术治疗儿童Perthes病26例，发现骺高比、髋臼覆盖率、CE角明显增大，Sharp角明显减小，Shenton线连续性、股骨头形态均明显好转。

4.2.2.4髋关节架盖术

在疾病的碎裂阶段，患者往往年龄大于7岁，髋关节架盖术可以更好的包容半脱位的髋关节[[xlviii],[xlix]]。髋关节架盖术的手术指证被Daly等[43]描述为“可复位的半脱位”，他们运用动态关节造影证实了股骨头的复位，并且证明了有绞索外展的不稳定髋关节是髋关节架盖术的禁忌指征。Ghanem I等[[l]]回顾性研究了30名严重Perthes病患者，16髋给与股骨内翻截骨术和髋关节架盖术，14髋给与髋关节架盖术，平均随访9.5年（5.2～12年），结果所有患者髋部没有疼痛感，髋关节活动正常或稍受限，27名患者可以正常行走或者伴有轻微的跛行，StulbergⅠ或Ⅱ级（18髋）和MoseⅠ或者Ⅱ级（18髋），平均颈干角1270，得出结论髋关节架盖术可以改善晚期Perthes病患者的髋关节功能，本手术可以使股骨头更好的被包容和塑形，同时也保留了髋臼顶的生长。Yoo WJ等[[li]]通过对25名股骨头处于碎裂期并可复位的髋关节脱位的Perthes病患者实施髋关节架盖术，患者平均年龄8.9岁（7.0～12.3岁），平均随访6.7年（3.2～9.0年），18髋（72%）获得满意的塑形。做为一种疾病后期的姑息性手术，髋关节架盖术也应是非常好的选择。

4.3其他

晚期患者如出现髋内翻或巨大髋，股骨颈变粗变短，大转子高位上移，通过股骨颈延长术或者外翻截骨术可以优化股骨近端的解剖结构和改善肌肉功能不全，将肢体短缩纠正[[lii],[liii]]。此外Yoo WJ等[[liv]]采用股骨外翻旋转截骨术治疗21名Perthes病患者（21髋），手术平均年龄9.7岁（6.1～15.3岁），平均随访7.1年（3.0～15.0年），得出结论股骨外翻截骨术可以进行旋转矫正和矢状位的矫正，改善患者症状，改善Perthes病患者的髋关节功能及促进股骨头的塑形。Wenger DR等[[lv]]通过回顾性调查分析39名Perthes病患儿（40髋，年龄5～13岁），实施三联骨盆截骨术（1995～2005），平均随访3年，得出结论三联骨盆截骨术对外侧柱分级B级所有年龄阶段的患者和外侧柱分级C级的年龄较轻的患者可以很好的维持股骨头的形态，但是对于年龄大于8岁的外侧柱分级C级的患者效果不佳。曲敬等[[lvi]]运用髋臼周围加股骨近端减压截骨术对21例出现髋关节半脱位及扁平髋畸形的中晚期患儿进行治疗，取得了良好的效果。任德胜，吴欣乐等[[lvii]]运用改良Chiari髂骨截骨、髋关节部分滑膜切除、股骨颈钻孔减压、髂腰肌延长和股内收松解的组合手术治疗Perthes病，经过对82例3年以上的随诊，结果优良率为75.6%。近年来国内许多学者研究运用中药治疗Perthes病，有许多学者发表文章报道取得了良好的治疗效果，孙克民等[[lviii]]研究成骨通络丸对儿童Perthes病治疗效果，将22名患者分为中药组、手术组和活性钙组，经过1～5a的随访，优良率中药组为91.9%，手术组为90%，活性钙组为58.82%，中药组与手术组之间疗效无显著性差异，中药治疗起到了与手术治疗相近的疗效。袁普卫等[[lix]]采用中药骨复生胶囊联合缝匠肌肌骨瓣移植治疗Perthes病20例，采用Mckay骨关节功能评定标准，总有效率为85%，总优良率75%，得出结论中药骨复生胶囊联合缝匠肌肌骨瓣移植对CattrallⅠ、Ⅱ型及部分CattrallⅢ型Perthes病具有较好的疗效。孙捷等[[lx]]对48例Perthes病患儿（52髋）进行研究，其中CatterallⅠ期18髋，Ⅱ期13髋，Ⅲ期21髋，口服活骨胶囊并配合双下肢主动外展塑形疗法及患髋被动旋转推压塑形疗法，平均随访32个月（12～60个月），采用Stulberg疗效评价标准及Mose方进行评价，结果Ⅰ、Ⅱ期患者均为优，Ⅲ期优良率为80%。Anderson等[[lxi]]报道运用髋关节手术脱位骨软骨移植术（SDO）并转子前移术对14名Perthes病患者治疗，通过随访，本手术可以有效的改善髋关节的生物力学，并且可以延缓股骨头的病理变化，本手术成功的将股骨颈周围的软骨移植于股骨头软骨剥脱处，手术安全有效，为Perthes病治疗提供了新的思路和新的方法。陈小刚等[[lxii]]对14例（16髋）Perthes病患者运用自体骨髓移植治疗，随访平均8.3年（4～13年），优良率达87.5%，得出结论自体骨髓移植是治疗Perthes病的有效方法。宁锦龙等[[lxiii]]运用股骨头表面重建术治疗5例FicatⅣ期12岁以上Perthes病病人，随访6个月～36个月，行走无疼痛，生活自理，可上学，按Harris髋关节功能评定标准评分，术前平均46分改善至术后92分，4例为优，1例为良，得出结论股骨头表面重建术是治疗FicatⅣ期Perthes病的有效方法，近期效果满意，远期效果有待继续观察。

5．展望

综上所述，由于Perthes病的病因不明，病程个体变异较大，所以对病人都要给予个性化的治疗。应对患者的年龄、首次就诊时的疾病阶段、髋关节放射学表现、患者的临床症状等进行综合考虑，为患者选择最科学、疗效最佳、创伤最小的治疗方法。治疗方法从全病程的观察和随访等保守治疗到较复杂的髋关节功能重建的手术治疗，所有的治疗目的都是为了防止股骨头的变形，最终目的都是为了防止继发的畸形变和髋关节病。现在的治疗方法多种多样，每种治疗方法都有其缺陷，但也都有其一定的疗效，我们在治疗方面不应该忽略发生在儿童时期的股骨头缺血性坏死是一种自限性疾病。Perthes病的治疗要从循证医学的观点出发，应该由在儿童骨科有丰富经验、能熟练开展各种外科手术的外科医生对患者进行综合评估和治疗。

参考文献：省略