微血管减压术治疗三叉神经痛指应用显微外科技术，移开压迫神经的血管，在神经与血管之间置入减压材料，达到术后面部疼痛消失。这种减压性的手术不切断神经，保留三叉神经的完整性和生理功能，术后面部感觉保留。因此说，这是一种比较理想的去除病因的治疗方法，在国内外广泛应用。本文旨在通过手术治疗1014例三叉神经痛，疗效好，介绍减压术的经验，且却夸谀之嫌，仅介绍提出注意的几个问题，以供研讨。济南军区总医院神经外科吕福林

临床资料

1，1014例中，男527，女487；年龄，26-82岁；病程0.5-32年；疼痛侧别，右侧504，左侧439；部位，Ⅰ支75例，Ⅱ支166例，Ⅲ支150例，Ⅰ-Ⅱ支84例，Ⅱ-Ⅲ支358例，Ⅰ-Ⅲ99例，双侧性82例。

2，手术方法：采用乳突后颅骨小切口，在桥脑旁区找到压迫三叉神经进入区的血管，予以分开，充填隔膜，隔开减压。

3，术中发现，如表示  压迫三叉神经进入区的血管

血管

例数

血管压迫类型

接触

压迫

粘连包绕

贯穿

小脑上动脉

767（75.64）

281

244

234

4

小脑前下动脉

76（7.50）

30

26

20

基底动脉

12（1.18%）

10

2

动-静脉畸形

112（11.05%）

40

37

35

小脑后下动脉

10（0.99%））

9

3

静脉

37（3.65%）

21

16

4，术后疗效，在1014例中，术后当日止痛者979例（96.55），有听力消失者5例，小脑症状的6例，复发的11例，还有面肌无力、轻的度低组颅神经及脑脊夜漏等症状的13例。

讨论

1、适应证的选择

（1）长期药物治疗止痛效果减弱或消失者，或有副作用或对药品过敏反应等无法坚持药品治疗,而且愿意接收手术治疗者。

（2）采用过酒精周围支封闭，撕脱或半月神经节射频治疗复发者。

（3）第Ⅰ支痛或第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛者，或双侧性三叉神经痛，应用此种方法一期或分期手术者。

（4）三叉神经痛伴有面肌抽搐（称痛性抽搐）者。尤以年青患者。

（5）全身重要脏器无严重的疾患，年龄在70岁以下且愿意手术者；对于70岁以上，全身情况良好，亦应积极慎重地考虑手术治疗。

2、减压术体位：头位为侧卧位，患侧向上，头颈超过手术床头顶端，头面部向健侧旋转100角，头的正中线（矢壮线）与床面保只持平行，使头向前倾，下颏距胸骨约俩横指，肩部用绷带向臀部牵拉固定，使头颈肩夹角大于900 角，头架固定，这种头位暴露神经根，也提供最大空间方便手术（图1、a,b）。

  　3、切口设计：设计刀口的原则是头颈部瘦长者切口稍短，头颈短粗者切口稍长，且向下斜一角定角度（图2,a,b）。设计切口前首先确定枕部骨性标志，如乳突、枕外粗隆、项上、下线及二腹肌间沟的位置。通常项下线与二腹肌间沟的交点为横窦与乙状窦的连接部。手术切口有2种，①斜行切口，用于头颈短粗型，在患侧乳突上俩横指，向中线方向下方，做200~30 0角切开。②横行切口，用于头颈瘦长型，在患侧乳突上俩横指，向中线平行切开。切口长度3~5厘 米 。      

　　4、骨窗：骨窗有两种，一是三角形，二是圆形。钻孔部位应选自乳突后导血管的下方或侧下方，一般钻孔咬开扩大骨窗≥或≌2厘米。骨窗顶端在连接部，两侧达硬脑膜的窦边缘，。

　　5、硬脑膜切开：硬脑膜切开可分三角行或“┸”字或瓣状3种切开。三角形切开，顶角指向连接部，硬膜向基底部翻开固定。

6、探揸桥脑旁区：此区是指桥脑旁区与斜坡之间的区域，其中主要有三叉神经、动脉及静脉等。方法是采用小脑外侧上入路，将小脑拉向中线后方，放出脑脊液，看到岩静脉和面神经予以保护。在岩静脉入口处，向前下方0.5厘米 既见到三叉神经感觉根，找到神经进入区（桥脑处）的周围异常血管，确定血管与神经的关系，并予以分型。操作中注意3点：①脑压板的做用不仅是向中线压迫小脑，另一个是缓慢地排出脑脊夜；②适时的松开脑压板或牵开器，减轻对小脑或神经的压迫或牵拉损伤；③不要处理或损伤岩静脉及其分支，尚若阻当视线需要处理，用双极电凝两次以上剪断，以扩宽术野．

　　7、三叉神经与血管的关系：三叉神经进入区主要有小脑上动脉、小脑前下动脉、椎动脉及其静脉与分支。俩者的走行关系为“   十　”字交叉、斜行交叉、少数包绕扭曲及贯穿等形式。为表达血管搏动性与跨绕性对神经压迫的基本病理解剖特征，可分为接触、压迫、粘连包绕、及贯穿四型。分型标准：①接触型，血管与神经接触，但不压迫神经；②压迫型，血管压迫神经根，并有压迫的凹行痕迹；③粘连包绕型，血管与神经被粘连带包绕在一起，并有神经移位变形；④贯穿型：血管贯穿压迫了神经。掌握分型的目的有利于手术决策。分门别类的处理。接触或压迫型可用小棉块垫在动脉、静脉壁上锐性分离推开；对动一静脉或较细小静脉可电静脉剪断，保留动脉；粘连包绕型，锐性分离松解粘连并剪断；贯穿型，应沿神经长轴方向做纵行切开神经束膜，并切开神经束，将贯穿的血管推移幕侧，远离神经进入区。血管处理的注意点：①动脉无论粗细大小严禁电灼，银夹夹闭，防止脑干缺血；②对较粗大静脉应尽量保留，保持脑干血液回流通畅；③不可遗漏多支的血管压迫，只处理其中一支，术后可仍有疼痛发作。

　　8、神经减压：神经减压是指对三叉神经进入区的减压。分为隔开或围套式减压两种。围套式减压是指将压迫神经的血管移开，在神经血管间隙内置入减压材料并包绕神经固定。使神经不再遭受血管搏动性刺激，术后可停止疼痛。目前常用减压材料（减称隔膜），有涤纶片和Teffron棉毡块。如涤纶片高压消毒后，剪成0.5×1.0平方厘米形的长方块应用。注意减压材料不要打摺，松紧适度，固定牢固。

　　9、关颅：关颅与开颅同样重要，除常规止血、冲洗、小脑复位、缝合及消毒外。注意点：①硬脑膜要严蜜缝合，确保不漏脑脊液；②因二腹肌间沟表面缺乏项部肌群覆盖，严格按解剖层次缝合，即枕肌、肌膜、帽状健膜及头皮4层，一定做到缝合帽状腱膜，要覆盖切口的全长。③缺损的颅骨用金属网状钛板修补固定。

10、脑干诱发电位监测：脑干诱发电位可以及时发现，因牵拉或压迫小脑与颅神经，引起的诱发电位改变，调整牵开器或停止一段时间的手术操作后，脑干诱发电位可以恢复到正常范围，尔后再手术。因为长期的牵拉或压迫，可造成神经的不可逆性损伤，如听力、面部感觉等障碍。因次，脑干诱发电位的监测，是减少或避免手术并发症不可缺少的手段

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