随着对乳腺癌生物学行为的深入了解，导致了乳腺癌综合治疗水平不断提高；同时由于现代医学模式转变，对乳腺癌本身认识和治疗上的观念有了很大变化。乳腺癌外科治疗的发展历史充分体现了人文化的观念。

　　1、乳腺癌外科治疗的发展

　　（1）手术技术观点为主导的乳腺癌治疗  乳腺癌的手术治疗研究真正开始于19世纪中叶。随着麻醉法和防腐法的发明以及止血和输血技术成功的应用于临床，外科手术的禁区被一一打破。1867年，英国的杰出外科医生Charles Moore确立了乳腺癌外科手术原则，他认为乳腺癌复发是因为癌细胞未清除干净。为了防止复发，必须切除整个乳房，包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉与感染癌细胞的腋窝淋巴结。1894年美国外科专家William Halsted在“乳腺癌主要是一个局部的疾病，先有淋巴结转移，再引起血行播散”的理论基础上创立了乳腺癌根治术，开创了乳腺癌手术治疗的先河，充分体现了手术技术观点的巨大作用。

　　当时手术技术高于一切的思想在乳腺癌手术治疗中占了首要地位。一个又快又好的乳腺癌根治手术，被标志为“好医生”和“好治疗”。迄今，该术式一直被推崇为乳腺癌经典的标准术式（standard radical mastectomy），至今仍有其一定的地位。该手术原则是：①原发癌巢及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤；③切除胸大肌及胸小肌；④腋窝淋巴结作彻底的清除。

　　（2）病理解剖学观点为主导的乳腺癌治疗  20世纪40年代电子显微镜的应用，使人们更精确地观察到细胞结构和病理形态。病理学发展推动了治疗技术的革命。形成了“治疗疾病，就是消灭这种病理状态，彻底清除这些病灶，对可能产生转移的途径和部位，必须予以预防性清除”的病理学观点。而在乳腺癌的治疗原则上，除遵循Halsted整块切除原则外，内乳淋巴结被认为是乳腺癌转移的第一站淋巴结，也应一并切除。在乳腺癌手术治疗强调要扩大手术范围，切除一切已有和可能有癌侵袭的组织。1949年Dahl-Iverson等设计了“超根治性乳腺癌切除术”。手术切除范围达到了与部分胸壁、肋骨、锁骨、胸内和纵隔有联系的淋巴组织。乳腺癌扩大根治术是在乳腺癌根治术的同时，切除胸骨旁（即乳内血管旁）的淋巴结。常采用的术式有胸膜内式（Mascagni式）和胸膜外式（Urban式）。这一术式体现了病理学观点在治疗中的主导作用，但忽略了患者的耐受程度和术后功能障碍。更激进地主张应在施行患侧根治的同时，一并将对侧乳房作预防性切除。

　　（3）生理学观点为主导的乳腺癌治疗  生理学观点首先考虑如何保留正常人体组织。Crile于1955年就提出对早期乳腺癌患者切除胸肌和清除腋下淋巴组织是不必要的。主张单纯乳腺切除或局部肿块切除。他报道的355例14年随访结果说明，这一设想法是合理的，术后患者的生存质量明显改善。这种有限性的切除之后，对患者的生理活动几乎没有影响。Forrest（1969年）也指出对一个没有病灶的淋巴组织清除，既损伤机体，也无益于治疗。随后，因为胸肌筋膜无淋巴管存在，肿瘤很少经此转移，故认为可保留胸肌。在生理学观点影响下，Auchincloss及Patey分别研究了对机体影响相对缩小的改良根治术。乳腺癌改良根治术作为一种标准乳腺癌根治术的改良术式（modified radical mastectomy）有单纯保留胸大肌的改良根治手术（即Patey或Dyson 手术）和同时保留胸大小肌的改良根治手术（即Auchincloss 或Madden手术）。

　　无论乳腺癌治疗的经典术式还是扩大根治术和改良根治术，在治疗乳腺癌的同时，都是以切除乳房为沉重代价的，在女性胸口留下永恒的丑陋瘢痕和永远的痛苦。

　　（4）生存质量观点为主导的乳腺癌治疗  20世纪80年代，随着生物-心理-社会新的医学模式提出，人们在要求治愈疾病的同时，更注重手术后生活质量的提高。Fisher等［18-20］学者对乳腺癌生物学的认识的理论包括：①乳腺癌即使在早期也可以通过血行播散，因而乳腺癌一开始即为全身性疾病。②手术切除病灶和转移淋巴结，可以减轻肿瘤的负荷，改善机体对肿瘤的反应，提高机体的防御功能，但无限扩大手术范围，除了并发症增加外，还影响宿主的免疫功能。③原发肿瘤的局部处理方式（手术范围）不影响生存率。④区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能，癌细胞可绕过淋巴结直接进入血液，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是决定性因素。在对乳腺癌生物学认识转变的同时，包括放射治疗、化学药物治疗及内分泌治疗研究也取得巨大进展，在辅助治疗技术的保障下，乳腺癌的保留乳房手术开始盛行。20世纪80年代始，全球先后有几项大组临床试验“保守性手术（保留乳房）加放疗（CSRT）治疗早期乳腺癌”的前瞻性对照研究报道。其中最有影响的有：①意大利米兰国立癌症研究所701例Ⅰ期乳腺癌随机试验。随访10年，1/4乳房切除并腋窝淋巴结清除加乳腺放疗组和Halsted根治术组患者生存率分别为79％和76％，13年分别为71％和69％，局部复发率为3％和2％。②法国Gustave Roussy研究所对Ⅰ期患者行CSRT，随访10年与改良根治术疗效相同。③美国NSABP对1 843例肿块直径＜4 cm的Ⅰ、Ⅱ期患者随机分改良根治术组、乳腺区段切除并腋淋巴结清除组和乳腺区段切除加乳腺放疗三组。随访8年，三组患者生存率和局部复发率无差异。类似的随机试验的结果均有力地证明，对临床早期乳腺癌采用CSRT是安全、可靠的。

　　与此同时，先进诊断技术的临床应用，大大提高了早期乳腺癌的诊断率，为保留乳房手术奠定了基础。美国自1963年开始用钼靶乳腺摄影（ mammography,MA）进行乳腺癌普查，至20世纪90年代除了对乳腺摄影机的低放射量与清晰图像改进外，同时开发引入局部数字处理（digital spot image,DSI）与自动立体核心活检装置（stere otactic core needle biopsy,SCNB），其中还对活检针由细针吸出（fine needle aspiration）细胞学检查，发展到反弹切割式粗针（tru-cut needle）和负压环形切削式（mammotome）的组织学病检。这一诊断系统在欧美国家的大量应用，被公认为当前诊断早期乳腺癌的最有效方法，不但能发现亚临床的癌灶，并能对可疑癌灶快速、准确的定位与定性。

　　乳腺癌现代治疗概念有了较大转变，表现在以下方面：①对乳腺癌治疗不再限于局部治疗，更重视全身治疗；②手术治疗方式的选择既不盲目追求扩大、超根治，也不违背原则地缩小手术范围，更不轻易放弃手术机会。③操作上要求做到尽快使伤口一期愈合以配合术后综合治疗已成为技术上的指导原则。④重视术后的综合治疗，放疗、化疗、内分泌治疗和免疫辅助治疗已逐渐成为公认的术后治疗常规，对于乳腺癌手术治疗前后应采用哪些治疗方法，主要取决于手术方式和病理学检查结果（见有关章节）。总体趋向是较小的外科手术与更多的全身辅助治疗的结合（the trend toward less surgery,more systemic therapy）。⑤对于必须进行乳房切除的患者，只要病理条件允许，患者有乳房重建的愿望，自体组织或假体乳房重建术被学术界普遍接受。

　　近年来，为了缩小乳腺癌局部/区域手术范围的临床研究异常活跃。在影像学引导下的微创诊断性和治疗性手术；术前、术中、术后的局部放射治疗；新辅助化疗和局部动脉灌注化疗；局部晚期患者的动脉插管化疗及DSA手术介入化疗；乳腺癌的前哨淋巴结活检；为改善生活质量而进行的乳房重建手术等等。展示出乳腺癌的临床治疗多学科合作的新局面。可以预测，“以有效治疗方法为主的综合治疗乳腺癌”的原则，必将主导今后乳腺癌的临床治疗。

　　2、人性化医学模式的临床实践

　　“人性化医学模式”倡导以人为本，医学科学为基础，循证医学为依据， 努力做到患者利益的最大化。 医疗服务应以最短的疗程，最少的痛苦，最小的损伤及最好的疗效去体现人文关怀。充分尊重患者的生理、心理、社会、文化、伦理和经济等各方面的需求。在乳腺疾病的诊治上体现为既能治愈乳腺癌又能保持生活质量，维持女性形体美。在“人性化医学模式”指导下，以循证医学为依据，系统化、规范化、个体化为基础的全方位综合诊疗是我们医疗实践所追求的目标。

　　（1）系统化  即各种治疗方法的合理应用。目前乳腺癌的治疗方法有手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、基因靶向治疗、生物免疫治疗、中医中药治疗、心理治疗和康复治疗等，系统化就是将治疗总体计划进行合理设计及各疗法间的有机结合。

　　（2）规范化  即每种治疗方法的标准执行。进入新世纪，“循证医学、诊疗规范化、治疗个体化”已成为学术界公认的趋势，并成为肿瘤治疗的规范原则。简单地说，就是要求对每一位肿瘤患者从初诊，到确定治疗方案，到临床治疗，以及康复期的继续治疗，都要规范合理。规范化就是根据权威机构制定的诊疗指南对每种治疗方法的标准执行。

　　（3）个体化  因人适时而宜的具体实施个体化，就是根据患者的病情、需求、条件和医疗资源，合理的具体规范实施治疗方案。具体体现在诊疗时空的个体化、肿瘤特性的个体化和患者需求的个体化三个方面。

　　（4）患者参与治疗计划的制定  随着社会的进步，经济与文化水平的提高，人们对医疗消费的层面有着相当大的差异。临床实践不能漠视这一现实，应该向患者提供个体可以接受的不同治疗方案，由患者在可以选择的范围内“量力而行”，选择对自己最适合的治疗方案。这里涉及的问题之一就是所谓的一步法和二步法的乳腺癌外科治疗。乳腺癌患者卡丝娜（Rose Kushner）率先主张，医生不该全权决定乳腺癌病患的疗法，应该让患者有选择权。其在所著的《乳腺癌》 （Breast Cancer）一书中激烈批评所谓的乳腺癌根治疗法，尤其是 “一步法”的乳房手术。一步法就是在快速病理检查的指导下，诊断性手术（活检手术）与治疗性手术同步进行；二步法则是活检手术后间隔一定的时间再进行治疗性手术，这一间隔时间为患者对治疗方案的选择提供了充分的时间。研究表明，诊断性手术与治疗性手术间隔在8周内对预后没有影响，因此，我们有理由提倡“给患者思考时间”的做法。

　　3、乳腺专科医生的素质与修养

　　（1）五位一体化的乳腺专科医生  新的人性化（生物-心理-社会-文化）医学模式的兴起，乳腺癌新的生物学理论提出，以有效治疗方法为主的综合治疗原则确立，当前乳腺癌的临床治疗已发生革命性的变化。过去的临床金科玉律，都应重新逐一检视！在乳腺癌外科手术治疗的时候，医生必须重新审视你紧握的“手术刀”！对每一个具体患者，应考虑的因素为：①乳房病灶是否完全切除；②腋下淋巴结是否需要清除；③手术方式是否能对以后日常生活造成不便；④女性外观的改变所造成的身心与社会影响；⑤辅助综合治疗对具体患者个体的实施计划。基于这种考虑，对乳腺专科医生的素质有了更高的要求。“五位一体化”的乳腺专科医生才是乳腺科医生的最高境界。“五位一体化”即是要求乳腺科临床医生应将乳腺外科医生、乳腺内科医生、乳房整形医生、心理调节医生和康复治疗医生技术技能与素质融入一身。这就要求：①精通乳房的解剖、生理、病理、药理及相关的分子生物学等基础知识。②熟知乳房各种疾病的诊断技术与方法，尤其是乳腺癌的早期诊断方法。③具有精湛的临床实践能力，熟练应用各种乳房手术方法，尤其是合理应用乳腺癌的各种手术方法（合理应用某种手术是会作某种手术的更高境界），掌握乳腺癌的内科治疗（化学疗法、内分泌疗法以及基因靶向疗法等）技术，能够合理的遣方用药。④熟知乳房的美学知识，并能将乳房的美学原理和整形技术应用到各种乳房的外科手术中。⑤有一定的心理学知识及康复医学知识，熟知乳腺癌各种手术后相关的心理变化及可能出现的相关功能障碍，适时定度的给患者以指导。⑥具有追踪国际学术前沿动态的能力，根据科学技术的发展，不断校正自己的临床实践。“五位一体化”的乳腺专科医生培养模式是今后乳腺临床的发展方向。乳腺专科医生只有掌握了多学科的临床知识，才能为乳腺疾病患者提供最佳的人性化医疗服务。

　　（2）乳腺专科医生的素质修养  医生的素质修养包括性格、仪表、表情和语言等4个方面。一个人的素质是在长期的生活中养成的，因所处的社会、家庭，所受的教育等不同而各异。但是，一旦步入杏林，成为一个医生，就要以“仁心仁术”全心全意为患者服务。要做到这一点，就必须加强自身的修养。良好的素质，是医生与患者建立良好的医患关系的必备条件。

　　a、性格修养：性格是个人对周围客观事物、对己对人态度和行为的相对稳定的心理特征。人们无论从事什么职业，性格总是贯穿于个人的全部行为活动之中。性格受着个人的意识倾向和目的的制约，又是个人生活经历和本质属性的表现。人们在相互交往过程中，都非常注意了解对方的性格，因为通过了解其性格，可以预测此人对人对事所表现出来的态度。患者在与医生交往时，特别注意观察医生的性格。医生的良好性格应为稳重、老练、踏实、热诚、有涵养，不良性格表现为急躁、冲动、傲慢、主观、臆断。

　　患者在接触医生时，其心理上最为关心的是要了解自己究竟患了什么病，这种病会发生什么样的变化及其后果怎样，希望医生能够尽快作出诊断，并对其所关心的问题给予满意答复。患者在陈述自己的疾病过程中，总是想把所有的感受全部向医生诉说。这是患者对医生的信任和希望能够尽快获得正确诊断的心理表现。医生应当理解患者的这种心情，耐心地倾听患者的叙述，这样既能赢得患者的信任，又能全面了解病史，对诊断大有益处。如果医生表现出不耐烦的情绪，甚至打断患者的诉说，这样做不但不能最大限度地掌握与疾病有关地信息，也会因此失去患者的信任。而一个在性格上十分傲慢又主观臆断的医生，当他面对文化素质较低、语言理解能力较差的患者时，常会对患者缺乏主题和逻辑性不强的病史陈述表现出轻蔑的态度，会在对病情未作深入细致的了解时便武断地作出诊断结论，有时甚至对同行地合理建议及不同见解也不能虚心听取。另外，这种性格还能造成对事物地分析不容易做到深思熟虑，往往强调速度而粗心大意。这些弱点，对诊断一些病史曲折、症状体征表现复杂地疾病是十分不利的。因此，临床医生应当自觉地进行个人性格的修养。

　　b、仪表修养：仪表包括一个人的身材、长相、发型、衣着、风度、神态和姿势等。仪表是医生给患者的第一印象，可反映出一个人的内心境界、生活习惯和态度，由此可间接推测其工作态度。良好的仪表为端庄、整洁；不良的仪表是懒散、不修边幅及花里胡俏等。当医生与患者接触时，医生的仪表首先已给患者一个“先入为主”的印象，而这种印象的作用会直接影响到整个医疗过程。如果医生不修边幅或服装不整，患者会产生“这个医生治病可能不认真”的印象，并由此在心理上产生失望和不信任感。这种不信任的心理一旦形成，患者就不愿意把埋藏在心底的话全部倾吐出来，特别是某些难言之隐。如果患者隐瞒的正好是有重要意义的关键性病史，在诊断时未能发现和考虑，就可能成为误诊的原因。由此可见，医生的仪表具有特殊的职业性质，与临床过程中的每个环节都有直接的关系。每个医生都应该注意自己的仪表修养。

　　c、表情修养：表情是面部及肢体表面形状的动态特征，属于非语言性交际工具，是人体内部功能状态的一种外在反应，是心理活动的表现，也是人类情绪交流、信息传递的一种方式。每个人都有一个相对稳定的表情特征，但是表情特征并不是固定不变的。人们的各种不同表情决定于一定的社会心理素质，是个人文化素养及道德修养的表现。在就诊的过程中，医生的表情特征是患者注意的对象之一。患者常常会通过医生的表情来预测自己的表情，并通过医生的表情特征来评价医生的服务态度和技术水平。医生和颜悦色的表情可使患者感到亲切、信任和安全，而严厉、冷漠无情则致患者心寒、恐惧和失去信心。

　　医生面对初次就诊的患者时，如果表情过分严肃或冷漠，会使患者产生恐惧心理，害怕医生责怪而不敢尽情地、无拘无束地诉说病史。患者心理过分紧张，加上医院陌生环境，可能使他在诉说病史时前言不搭后语，缺乏逻辑性，从而难以给医生提供全面系统的、有价值的诊断资料。特别是儿童患者，陌生的医院环境加上医生过于严肃的表情，常常使他产生恐惧害怕心理，甚至哭闹而拒绝医生的进一步体格检查。医生的不良表情不但有碍对病史的了解，同时也影响对疾病阳性体征的表现，这些都将影响临床诊疗工作。因此，在临床诊疗工作的过程中，医生应当以和蔼而不失严肃、庄重而又热心的表情来对待患者。

　　d、语言修养：语言是人类特有的交际工具，它担负着传递信息、交流思想的功能。在临床工作中，医生只要接触患者，就要使用语言来询问病史、了解症状体征的变化及追踪用药效果等。亲切和蔼的言语可使患者感到春天般的温暖，粗暴无理的言语则使本来处于痛苦中的患者增添了一层冰霜。

　　在临床工作中，医生与患者的语言交流是十分重要的，如果医生粗暴无礼、口齿不清、言语含混，患者就会在未完全理解医生的意思时盲目作答或答非所问；而如果医生用医学术语与患者交流中，应做到亲切和蔼，口齿清楚，尽量把话说得通俗易懂，避免诱导式的询问，对患者含混不清的语言要进行认真分析，尽量弄清其真实含义。

　　（3）医生的技术修养  一个医生除了具备良好的医德和素质，还应具备精湛的医术，才能成为一名好医生。著名外科学家Kocher曾经说过：“一个医生若不谦恭有礼，给患者印象恶劣，不亚于魔鬼；而一个外科医生不精于所学，忠于所事，则等于杀人的刽子手。”此话虽较偏颇，但对医生的素质和技术修养提出了非常高的要求，因此，加强业务学习，打好“三基”基础，自觉培养临床思维能力，苦练手术技巧，不断提高技术水平，是做好临床工作的必备条件。

　　a、打好“三基”基础：基础理论、基本知识和基本技能是外科医生从事临床实践工作的必备条件。每一位从医学院校毕业的医学生，在开始临床工作之前，均具备了一定的“三基”理论知识基础。怎样将“三基”知识应用于临床实践，将其转化为自己的应用知识和强势知识，是打好临床“三基”基础的关键。基础理论是临床实践的指南，它能帮助外科医生加深对临床问题的认识和理解，使其“知其然也知所以然”。例如，医生对乳腺癌施行手术治疗，既要会作手术，更需要知道为什么要施行这样的手术，作哪一种术式更合理（如乳腺癌改良根治术或保留乳房手术或改良根治术加一期再造术），什么时间做更适宜。基本知识是解决临床问题的钥匙，包括基础医学知识和临床各学科的知识，诸如解剖、生理、病理、药理和生化等以及临床其他学科知识。如对一个乳腺癌合并糖尿病的患者进行治疗，既要掌握乳房的解剖结构、乳腺癌发生的病理生理变化和临床分期，又要懂得手术前后对糖代谢紊乱的处理。基本技能是医生临床工作中的利剑，如医疗文件书写、病史询问方法、体格检查技巧及辅助检查选择等，是全面地了解和判断病情地条件；严格地无菌观念，各种消毒方法，手术地基本技术如切开、分离、止血、结扎及缝合等，以及引流术、换药术、穿刺术、引导术、导尿术及插管术等，是每一个外科医生必须掌握和熟练应用地技能。总之，具有了扎实地“三基”基础知识，才能在临床工作中做到原则性与灵活性相结合，开拓思路，游刃有余，不断创新。

　　b、提高思维能力：临床思维能力，实际上是如何研究和认识各种复杂疾病地现象和内在规律地方法，其高低直接影响临床医生诊疗疾病地技术水平。因此，医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论和方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，去合理地应用医学知识。要想自觉提高临床思维能力，须注意以下几点：①注意基础理论的学习和更新；②坚持实践第一的原则；③全面收集临床资料，深入疾病本质；④掌握思维方法学，勤于思考，认真探索；⑤不断总结经验，没取教训，完善思维方法。

　　c、苦练手术技巧：外科是以手术为主要治疗手段的临床学科。手术在外科医生的临床工作中，起着举足轻重的作用，也是衡量外科医生水平高低的一个标志。手术技巧是在长期的临床工作中勤学苦练而不断提高的，但单靠重复的“练”是远远不够的，应强调思考和总结。外科医生应对自己的每一次手术，不论其大小、难易、顺利与不顺利，术后均要总结成功的经验或不足之处的教训。只有通过这样一例接一例的用心积累，才能使自己的手术技能不断提高，经验更加丰富，在工作中得心应手，如有神韵。

　　4、医患交流技巧

　　在乳腺疾病特别是乳腺肿瘤专科中，与患者及其家庭的临床交流一般有4个目标：一是从患者那里获得信息来帮助诊断；二是把关于治疗方案等信息传递给患者；三是与患者建立良好的关系并取得信任；四是在患者病情的危急时刻帮助患者和他的家庭度过难关。如果上述目标能实现的话，谈话的意义就远远超过使患者的身体状况在客观上得到改善这一点了。在交流中，后两个目标尤为重要，因为随着肿瘤患者生存期的延长，医生与患者的医患关系可以维持多年，并在疾病的危急时刻帮助他们度过难关。在过去的几十年中，晚期乳腺癌患者的平均生存期有了显著延长，在他们患病的过程中，经历4～5次的缓解和复发是很普遍的现象。然而，对于患者来说，每一次的复发都意味着一次灾难，他们不仅需要直面这个坏消息，而且要接受新一轮的严格治疗，承受病情的不确定性，时刻感受生命的威胁。在这种情况下，在长期的医患关系的基础上，有效合理地使用交流技巧，可以帮助患者减少焦虑、从容面对病情，并重燃起生命的希望。

　　成功、有效的医患关系，姑且不论患者的客观身体状况是否能好转，最起码可以使患者的主观症状得到缓解（即帮助患者感觉好一些）。交流技巧的使用在改善患者主、客观两方面状况的过程中是非常必要的。恰当的交流技巧可以帮助临床医生准确获得病史，做出正确诊断，并制定出合理的治疗方案。因此，交流技巧是临床医生技能中的一个重要组成部分。同时，好的交流技巧可以改变患者对整个治疗的态度，影响对治疗结果的反应和评价。换句话说，有效的交流可以改变患者对结果的感受方式。它可能会影响患者对所发生的事情的理解，以及对所有处理、治疗和整个治疗小组的评价。交流技巧已经被证实是衡量很多客观结果（例如诉讼）的一个决定性因素。针对行医者的投诉中，大约有3/4不是因为治疗出现问题，而是缘于交流的障碍或失败。交流技巧在签署知情同意书、召集家属照顾患者、出现新的疾病或复发时减少不确定因素以及增加临床试验的获益等方面，同样具有重要意义。

　　“CLASS”方案是常用的临床交流的五步方案，具有简单易记和实用的特点。提供了一个相对直接、具有技术指导性的方法来处理感情问题。而在临床工作中最难处理的一部分就是感情问题。当患者病情出现危急情况时，对医生的信任和良好的关系对患者尤为重要。在“CLASS”方案中列举的这些交流技巧，是医生建立自信和与患者及其家属的良好关系的坚实支柱。“CLASS”方案把临床交流简要地总结为5个主要组成部分。“C”（context）：背景（包括肢体语言和环境设置）；“L”（listening skills）：聆听技巧；“A”（acknowledge of the patient's emotions）：情感认同；“S”（strategy for clinical management）：临床处理策略；“S”（summary）：总结。

　　在所有的医患交流中，突发的坏消息是很特殊的情况，对医患关系的双方都有特别的重要性。坏消息的定义为：任何可以给患者对未来的看法带来严重负面影响的消息。换句话说，“坏”消息之所以“坏”，就是因为在患者对未来的期望与医学现实之间，有着巨大差距。在乳腺肿瘤中，坏消息通常会出现在患者疾病的下列几个阶段：①最初诊断阶段；②疾病复发或进展阶段；③临床恶化阶段；④新并发症的出现阶段；⑤从治疗向姑息的转变阶段。因而有必要制定一个方案，可以适用于所有的这些情况。“SPIKES”方案就是专为这个目的而特别设计的。在告诉患者消息前，应对患者的期望进行评估。“SPIKES”方案是在“CLASS”方案基础上的演变。S（setting）：背景、联系和聆听技巧；P（perception）：患者对情况和严重性的理解程度；I（invitation）：患者对给予消息提出要求；K（knowledge）：告知医学事实；E（empathise）：发现患者情绪变化，并表示同情；S（strategy and summary）：策略和告知。

　　医患交流经常涉及的问题之一是“是否实话实说”。当不可能实现时仍承诺治愈，或给予患者不能实现的希望，临床医生可能会给自己带来很大的麻烦。支持患者和强化现实的希望是真诚治疗关系的基础之一。问题的关键不在于是否告诉患者真相（如果患者希望被告知，那么在道德、伦理和法律上都有义务这样做），而是如何告知。不细心和无效的告知真相可能像撒谎一样，具有同样的破坏性和反作用。在临床工作中，要考虑的因素是时效性与渐进性。

　　交流技巧在姑息性治疗中更显重要，有时可能是临床医生惟一可以采用的治疗方式。在姑息性治疗中，交流至少有3个不同的时段：①在采集病史时；②在突发坏消息时；③作为治疗性的对话（例如对患者的支持）。即使已知患者预后不佳时，也可能会有希望得到改善或稳定的阶段。在这些情况下，即使医生和患者已经建立了长期的关系，“SPIKES”方案仍可能会有帮助。在其他情况下，仅仅倾听患者的倾诉，了解她所经历的各种情绪和反应，本身就是一种治疗干预。在关于死亡的讨论中尤其如此。当患者意识到或得知自己即将死去时，临床医生没有回答可以给予。相反，倾听患者的问题、观点和情绪，是一个有效的方法。

　　家属是患者周围的心理背景的重要组成部分。通常，他们可以帮助医生确定医学事实，并在患者对消息做出反应时提供支持。然而，有时候个别家属对临床情况的接受和理解跟患者相比，处在不同的阶段。这被称作“不一致”，对临床医生来说，是个严重和附加的问题。重要的指导原则就是在与家属的谈话中努力寻找和保持清晰。临床医生必须强调，他照顾的是个患者（而不是家属），并可以用同情反应来发现家属隐藏的真实想法。当可能存在冲突时尤为如此。例如，一个家属告诉医生“不要告诉我母亲诊断结果”。这是很常见的尴尬情况，此时就需要特别强调患者首要的知情权（如果患者希望如此的话），同时也认同家属作为给患者提供支持者的重要性和意义。

　　临床医生也是普通人，在巨大的压力下，有时可能会脾气急躁、易怒、不礼貌和没有耐心。这几乎是无法避免的。通过好的交流技巧，可以减少破坏性的后果，但并不是完全避免。最有效的两个原则是：①讲明；②了解情况（用移情反应）。无论何时，一个人用无需感情的移情反应对情绪表示认同，争端通常都会化解。同时应牢记一句谚语：“防患于未然”。以关于患者情况讨论的形式，提前给予信息（抢先的信息打击），可以防止以后出现大的争端或不满（如“你为什么不告诉我……？”）。

　　像其他临床干预一样，有效的交流要求动机是渴望成功的。如果一个人想成为一个好的临床交流者，那就可以实现。有的人对这个任务需要一个基本策略，那么这里提供的“CLASS”方案和“SPIKES”方案应该会有帮助。其余主要就是要注意他的话和行为对患者及其家庭产生的影响。这需要谦虚和常识判断以及特定技巧的共同运用。重要的是要牢记一个事实：如果选择不好的话，语言会像刀子一样伤人；而如果仔细斟酌，它又可以成为患者及其家庭安稳和支持的源泉。交流对于医患关系有着特别的重要性。正如有人说的那样：“如果你工作的这部分做不好，她们永远不会原谅你；做好了，她们永远不会忘记你。”

　　5、乳腺癌临床诊疗思维方法

　　正确严谨的思维方法是临床工作中十分重要的环节，它能使疾病获得及时的诊断，并给予恰当的正确治疗；反之则会导致错误的诊断，从而施行错误或不恰当的治疗。因此，必须重视学习掌握正确的临床思维方法。乳腺癌临床上最常见的症状体征是乳腺肿块和乳头溢液。熟悉和掌握它们的临床诊疗思路，对乳腺专科医生来说是非常重要的。图68-16、17叙述的乳房肿块和乳头溢液的诊疗思路，可供参考。

　　6、乳腺癌临床诊疗工程的制定与实施

　　乳腺癌的综合治疗是一个多学科共同协作进行的治疗工程。乳腺专科医生对每一个乳腺癌患者的都应在“人性化医学模式指导下，以循证医学为依据，辅以临床经验”，采用系统化、规范化、个体化的原则制定治疗方案，并予以具体实施。提出三阶段方案供临床实践参考。

　　（1）个性化乳腺癌治疗方案初次制定  目标是局部原发病灶的处理，具体内容包括：①明确乳腺癌的临床诊断，作出临床分期；②予以心理辅导，帮助患者度过心理障碍关；③根据肿瘤的临床病理特征及患者自身的综合因素，确定是先实施手术治疗还是先进行新辅助治疗；④对计划进行新辅助治疗者确定新辅助化疗、新辅助放疗或新辅助内分泌治疗的具体方案；⑤依据肿瘤临床病理特点（临床病理分期）和患者的需求（保留乳房与否、乳房重建的需求）两个因素，选择相应手术术式；⑥计划的执行。

　　（2）个性化乳腺癌治疗方案二次制定  目标是全身和局部辅助治疗的贯彻执行，具体内容包括：①根据患者术后病理结果（癌肿分化程度、淋巴结转移、ER、PR及HER-2等表达状况）决定最后临床病理分期，判断具体个体的复发转移危险性（高、中、低危人群）。②依据上述评价结果制定总体辅助治疗计划，如需要单纯化疗，需要单纯内分泌治疗或需要放化疗及内分泌治疗联合应用等，确定每种疗法的具体开始实施时间。③确定具体的治疗方案，如化疗方案是应用CAF（CEF和CTF）还是含紫杉类药物的方案，内分泌治疗是应用他莫昔芬还是芳香化酶抑制剂，放疗是应用常规方法还是应用适形放疗等。④强化各种辅助治疗的心理辅导。⑤患肢康复锻炼。

　　（3）个性化乳腺癌治疗方案最后制定  目标是内分泌的实施和康复辅助治疗贯彻执行，具体内容包括：①根据手术、放射治疗、化疗后对病情全面评估和ER/PR（及HER-2）表达状况确定内分泌治疗方案并实施；②内分泌辅助治疗顺应性的评价及必要的方案调整（如应用他莫昔芬的换药问题等）；③恢复肢体功能的康复治疗；④恢复治疗前生活状态（包括工作、家庭与社会的属性）的心理指导；⑤随诊观察的具体计划。

　　在“人性化”医学模式指导下，每一位乳腺专科医务工作者有责任和义务为乳腺癌患者提供最佳的个性化服务，使我国的乳腺癌临床诊疗水平跨入世界先进行列！21世纪乳腺癌的临床治疗已进入人性化医学模式时代。随着科学技术的进步，临床医学的发展，医务工作者的努力，全人类共同关注与爱护，乳房的安康时代必将来临！