乳腺癌病情和治疗手段不仅影响患者的躯体功能，而且给患者的心理和社会意识带来了重大影响。在心理和社会意识方面，患者如何度过心理危机，克服恐惧、抑郁和焦虑等不良情绪，顺利完成各项治疗；如何与家庭成员建立良好关系，接受家庭支持，重新恢复正常的家庭生活秩序；如何努力回归社会，建立良好人际关系，重新获得工作，实现自身价值。这一系列问题值得医务工作者关注。大量研究表明，乳腺癌的发生与精神心理因素有关，如应激性负性生活事件，特别是经历应激性负性生活事件不能获得或利用社会支持，则造成机体紊乱而诱发乳腺癌的发生。同样，在乳腺癌的诊断、治疗、康复及随访的全过程中，积极地心理干预可以改善其负性情绪，提高患者对治疗的顺从性，减轻躯体症状如疼痛及化疗引起的恶心、呕吐，甚至可以提高患者的免疫功能，抑制癌症的发展，有效提高乳腺癌的生活质量。

　　在古代社会，心理的概念是抽象的，有很多说法，因此人们常把它看作神秘的玄学。在生物医学中，除了精神病学以外，很少提及心理因素及心理学原理。尤其是在谈到政治、哲学概念时往往把心理学认为是唯心论而不可取。其实这是一种误解。近代科学的发展，消除了这一隔阂。

　　20世纪，随着科技的发展，产生了科学心理学。心理已经可以用实验的手段进行研究，心理可以分解、可以量化。社会学范畴的心理学，主要研究人的心态心理的发生、发展和发育，社会的伦理道德、人际关系以及人行为的反映；医学范畴的心理学，尤其是神经生理心理学，主要是研究大脑神经中枢的高级生理活动。

　　对于思维的多元多维化、心理活动的深化和复杂化，心理压力增大，大量的心理问题和心理学课题呈现在医学面前迫切需要解决。因此，如何稳定心态，如何诊治心理上的疾病和保护心理健康以及开展心理卫生工作，如何认识心理的物化和人体潜力、潜能的本质，如何进一步探索、研究和讨论这一系列原来是很少有人关注的问题，现在却成为现代医学的重要课题。

　　1、医学模式的转化

　　（1）生物医学模式

　　生物医学模式观念最根本的特点，是要求任何疾病都要有生物学上的证据，即要求任何疾病都可以在器官、组织和细胞的形态上找到可以检测的形态变化或生理生化上的异常。从生物医学观念的要求来看，有病就是有病灶，有病灶就会有相应的阳性指标可查，就可以用X线、心电图、超声波、CT和内镜等仪器检查证实，或可以在各种实验室检验、测量，测出各种异常的数据。在病因学方面，生物医学研究得最多的是细菌、病毒和螺旋体等生物性病因以及物理的、化学的和机械的环境外来的病因。生物医学很少考虑心理情绪、心态在病因学中的地位，甚至有些人否定心因的概念。对于社会因素，除精神性疾病外基本也不认为可以构成病因。生物医学存在的问题：①忽略人的整体和人的心理；②重视微观研究，忽略宏观整体；③过分依赖仪器，忽略自身感官。

　　（2）心理医学模式

　　a、基本概念和内容  心理医学模式的基本概念和内容可以概括为一个“人”字，即生物医学注重的是“病”，心理医学注重的是“人”。心理医学和生物医学最重要的区别是引进了心理和社会两大因素。心理医学模式的概念主要特点： ①“人”的概念，心理医学注重的是心身统一的整体和心身统一的社会实体的人；②“心因性”病因概念；③全面的健康概念。

　　心理医学的健康概念包括以下完整内容：①生物机体是完好的；②心理是健全的；③与社会是协调的。其中尤以后两条更为重要。心理医学认为，心理上的失常是最重要的不健康，对社会的不适应是心理失常的最大原因。以上只是心理医学强调其重要性的一方面，而并不否定生物因素的作用；生物因素仍然是致病的基本因素，所以新医学模式的全称是生物-社会-心理医学模式。

　　b、心理医学模式产生的基础

　　①心理负荷加重：现代社会的进步、社会的文明和物质财富的巨大创造和积累的同时，也给人们带来巨大的心理和社会压力。从而使心理和社会成为影响人们健康的重要因素，成为心理性疾病的致病原因。

　　②病谱及病谱顺位变化：近现代的高科学技术对生物性、体因性疾病的防治取得了前所未有的成就，一般的传染病和感染性疾病也已明显减少，死亡率显著下降。但是，另一方面，在与心理社会因素明显相关的心血管疾病、肿瘤以及心理和精神疾患却在不断上升。因此，整个人群的疾病谱和病谱顺位发生了深刻的、根本性的变化。

　　③疑病心理增多：由于客观上肿瘤高发病率的存在以及人们对精神心理卫生知识的缺乏和缺少足够的医学常识，人群中大量地存在疑病心理，疑肿瘤、疑心血管病和疑躯体的不健康。患者的这种疑病心理同样要求医生给予解答和治疗。

　　④医学观念更新：20世纪70年代，当恩格尔正式提出新的医学模式概念后，很快得到人们的响应。到20世纪80年代时，几乎所有的医学领域都全面地开始（或口头或行动）向新的医学模式转变。无疑，20世纪90年代至21世纪将是新的医学模式的时代。它强调与重视心理因素的作用、社会环境与生活事件的作用、重视患者的主动性与积极性、发掘人体潜能医学受到重视。心理医学通过对心理生理中介机制的研究、通过对大脑潜能及其机制的研究，将进一步与新崛起的的人体科学发生相互联系，促进医学向纵深的方向发展。2 心理问题与心理治疗概论

　　在“健康的人群”中，很多人还够不上心理疾病的诊断标准，但却实际上存在着一定的心理问题。心理问题指的是心理已经有了问题，是病患的前奏，只不过尚未出现系统的症状而已。心理问题进一步的发展和加重那就是心理症。心理症患者精神、意识完全清晰，行为基本正常，初看外观气色甚好，对社会、家庭、单位和他人不产生危害。因此，家人、同事和好友，甚至医生常予以疏忽，不以为然，以至症状日积月累，日益加深。心理工作者必须精通临床，临床医生必须熟悉心理；既要从心理上着手，找出其症结所在，予以疏导，同时还必须治疗生理上的功能紊乱，解除躯体上的不适；对心理与生理的辨证关系予以耐心的解释和指导，以消除紧张和焦虑，安定心理状态。心理治疗既是技术，但更多的还需要艺术，心理治疗必须随机应变和“即兴的”创造与发挥；防、治必须同步进行；循序渐进，不怕反复，持之以衡，心理问题与心理症就完全能够治愈。

　　2、心理治疗

　　（1）心理治疗的原则与要求

　　a、心理治疗的概念  心理症患者与躯体症患者的区别在于前者是以心理功能紊乱为主要表现，躯体上的病痛是伴随的、继发的。后者则反之。躯体疾患以治疗躯体的病灶为主要目标，病灶消除，心理上的烦恼不安自然消失；心理症的治疗则以解除心理上的痛苦为主要目标。消除躯体病灶用的是理化的药物和手术等为主要治病的手段和方法；解除心理上的痛苦（或称之为心灵创伤）主要依靠的是“心药”心理疏导、心灵抚慰和认知偏差的纠治（必要时包括行为训练）。心药者即医生的语言、语态、表情和行为的示范。不管历史上有多少种类的心理治疗的方法方式和理论学说，对心理治疗赋予很多的定义和解释以及将心理治疗分成广义的与狭义的，但最终都必须通过医生的语言去实施。患者是从医生的语言（包括暗示）中开始接受治疗的。医生的语言不仅需要理论和知识、逻辑推理的能力，还需要语言的艺术和修养。不同的患者用不同的语言。

　　b、心理治疗的艺术  心理治疗的关键一步就是要看患者能否接受医生的治疗。如果没有建立相互接受良好的医患关系，心理治疗就无从谈起了。患者能否接受的关键不在于患者，而在于医生，在于医生首诊接待患者时的谈话艺术和技巧以及热情真挚的态度。心理症治疗必须是双向的，决不能像治疗躯体性疾病那样患者处于被动“只能听”的局面，医生有时必须多听、耐心地真诚地倾听。如果患者就诊时是沉默不语、甚或反感，就必须予以耐心地帮助和引导；如果患者能进行对话，但不积极或只是消极地回答，则应必须耐心地等待和主动地予以启发。

　　c、心理治疗的“三心”  所谓“三心”，即对医生要求是细心、耐心与同情心；对患者的要求是信心、决心与用心。所谓细心，即能够细致入微地观察患者的表情，仔细听取其语言、语态的陈述，洞察其内心深处之微；所谓耐心，则指医生能够耐心地听取患者的陈述和提问，不厌其烦地向患者进行疏导、讲述，以及必要时引导患者讲述；最后最重要的一点是同情心。心理症患者的外观一如常人，除表情语态可能有异常外，其发育营养和其他所有的体征均在正常范围之内，也就是说人们根本看不出他（她）们有病，但其内心的痛苦和心理上的压力则是非常人所能理解的。不仅如此，有些患者反而会受到社会上的人们、同事、甚至还包括亲朋好友的误解、嘲笑和讥讽。因此，作为一个心理医生，对他（她）们必须要有高度的同情心与真诚的关怀。当医生的“三心”取得患者的信任与依赖时，心理治疗几乎已获得了一半的成功。

　　d、调动患者主动参与治疗  心理治疗是对“心里病”的治疗。人的心理既是对客观世界存在的反映，但又能独立自主地调整和变化自身的心理而不受客观的影响，例如可以自由地想、自然地做；想怎样想就怎样想，想怎样做就怎样做；想说就说，不想说就不说。这说明人的心理活动，人自己有主动权。心理治疗是对人这一主动权范围的心理进行调节，因此只有主动地接受治疗和参与治疗，治疗才能发挥最大的作用。心理最初是通过认知（即知、情和意）过程后发展完成的。正常的认知形成正常的心理，异常的认知形成异常的心理。纠正异常认知是心理治疗的重要手段，是认知疗法的主要内容。重新帮助患者建立正常的认知，来替代异常的认知，是消除因异常认知所产生的异常心理的重要步骤和方法。

　　e、心理与生理调节必须兼顾  心理症患者的症状表现在两个方面，即心理与生理，而且心理方面的问题是主要问题。但很多患者在初诊时常把注意力集中在生理症状方面，而不以为自己有心理问题。因此，如果不解决患者生理方面的症状，患者会很快失去治疗的信心。为此治疗必须两者兼顾。既要解决心理的问题，也要改善生理功能上紊乱；既要进行心理疏导，也要辅以药物治疗。

　　（2）心理咨询

　　咨询是治疗的第一步，咨询过程就是治疗的开始，这是与躯体疾病的不同点之一。心理医学不仅要处理心理问题，而且还要处理心理症，因为这两者常可相互重叠，难以绝对割裂，所以必须将咨询看作是治疗的一种手段，一个步骤。心理症患者的主要痛苦是心理上的问题，是心理上的紊乱、冲突以及种种的疑虑困惑和认知上的偏差。咨询的目的是想得到医生的帮助。解决了心理症患者心理上的困惑、疑虑以及纠治其认知上的偏差后，患者的心理冲突就能缓解、紊乱的心态就能平复，随之各种心理和生理上的失调和损害都能逐一得到修复。咨询能否使患者释疑、能否使患者接受，咨询过程的本身起到举足轻重的作用。

　　咨询目的实现的要素是咨询过程的“随意性”。治疗方案的制定、方案的可行性与合理性决定于方案是否完全符合患者的实际情况、心理状态、个性特点和生活方式与生活环境。上述内容及资料都需要从咨询的开始，从与患者“随意”的咨询交谈中去获得。所谓“随意”实际上是有目的、有计划的安排，但必须使患者感觉不到医生的目的和安排，必须使患者感到“随意”、轻松，不受拘束。因此，治疗的最终是否有效和获得良好的结果，这就是艺术。首次咨询是重要的一环，咨询不可能一次完成，对患者的咨询是多次的、反复的，每一次咨询都必须把它看作是治疗的一部分。

　　咨询的主要方式是患者提问，医生作答。医生在适当的时机可以启发患者、引导患者去思索、认知心理上的症结。

　　（3）心理疏导

　　心理疏导就是帮助有心理症患者解结，是心理治疗的一种主要方法。心理治疗中的认知疗法和心理疏导，用通俗的语言表达，也可以说是一种“解结”疗法，就是要帮助患者一点点来理清症结的“结头”所在，然后顺势，一点点予以解开。当症结全部理顺、全部解开之时也可以说是心理症治愈之日。因此，心理疏导疗法又可名之为“心理疏解疗法”。

　　（4）心理治疗的种类与选择

　　心理疗法的创立，一般普遍都以“催眠疗法”为开始。最著名和最早的心理治疗是弗洛依德的“精神分析法”，其疗法中包括了暗示、催眠与释梦。现代的心理疗法有来访者中心疗法、理性情绪疗法、现实疗法、格式塔疗法、交叉分析疗法、心理动力学疗法、理性情绪疗法、催眠疗法、信仰疗法、顿悟疗法、认知疗法、音乐疗法、森田疗法及行为疗法等等种类。现代的心理疗法其学说，数量繁多，种类复杂，各种疗法都各有自己的特点和适应证并取得过很好的疗效。其中认知疗法有很多新的发展。近代兴起的生物反馈疗法是借助于科技手段与生理学进展的仪器进行的。国内由鲁龙光创导的“心理疏导疗法”也别树一帜，是国内应用很广的疗法。心理症的药物治疗某些方面仍是必要的，但只是作为辅助手段，主次不能混淆。应用辅助药物治疗的主要目的：①针对中枢神经皮层兴奋与抑制的调整。②针对躯体症状的药物治疗。用常见的一般内服药作躯体治疗或用中药进行调理，不仅能起到安慰剂的作用，而且也确实能起到有效的药理作用。③安慰剂与镇定剂的药物治疗。安慰剂可以起到心理治疗中的暗示疗法作用，如果给予安定一类的镇定剂则能加强和协助安定患者的烦躁、焦虑情绪。

　　按照治疗目的和要求，可以将心理症治疗分成两大类，其一是单纯的心理治疗，即对无严重躯体生理功能问题的心理症者的治疗，纯心理治疗主要是解决心理功能上的困惑、紊乱与障碍。其二是心身同步治疗。一般说来，前者主要是针对“心理问题”者。而患“心理症”者大多需要心身同治。纯心理治疗者，以用精神分析、顿悟、信仰、暗示和认知等疗法在内的、以心理疏导为主的心理疗法治疗；心身同治法则可用音乐疗法、生物反馈疗法、气功疗法以及必要的药物配合为主的心理平衡纠治［12-16］。

　　a、认知疗法  由于心理症患者在很大程度上主要是对事物的认知出了偏差、情绪骤变，从而使心理功能发生紊乱或障碍而发病。因此，如何正确地引导患者去正确地认知事物的发展规律和其必然，而使其能适应客观环境的变化和变异，使剧烈波动的情绪安定下来，就成为认知疗法的主要内容。认知疗法也可以说是运用医学心理学原理的一个组成部分。在医学心理学中有心身统一、社会和谐、主动调节和认知与评价四大原理。要正确地认知与评价客观环境，就还必须正确地认知与评价自己。因为心理症的发病原因来自外环境事件的刺激和个性上存在的缺陷两个方面。认知疗法就是要从认知自己着手，认知自己是怎样成为现在的自己，然后去思考自己对客观事件认知的偏差，以期最终达到自行纠正这一偏差而治愈心理功能上的紊乱和障碍。

　　b、脱敏疗法  有些心理症患者由于其个性脆弱和敏感，对待事物常多疑虑和过敏。本来是一件很小的事，可以看成很大，本来不存在的事，可无中生有地猜忌为有；所谓是“杞人忧天”。当遭遇到某一种事件刺激时，或稍有挫折时，由于其脆弱而变成恐惧；由于其敏感而越猜越疑；从而陷入恶性循环，不能自拔，终于发病。对这种患者解释，几乎无济于事，越解释，越会当作“此地无银三百两”来猜想而越陷越深。脱敏疗法就是将患者置于发病时的环境和事件之中（当然要采取保护措施，最初的强度要降低，以后逐渐增加），使患者感受到事件的真相而自行释疑，同时增加对刺激和挫折的耐受力以改善其脆弱的本性。一旦疑虑消除，疾病自愈。

　　c、移情疗法  人的个性一旦形成后，有相对的稳定性，因而对待事物的认知也有相对的固定观点。心理症的发生，认知偏差是一重要原因。通过认知疗法虽可得到一定程度的纠正，但由于固有观念的惰性，而使尚未稳固的纠偏很快又会返回到原地。要想使人忘记一件影响极其深刻的、尤其是刺激极深的事件和挫折，其难度极大，短期内解决更不可能。但大脑神经细胞的功能活动规律有一种优势规则，即强度最大的刺激和持续时间更长的刺激可以取代较其弱的和短的刺激。对观念、认知和评价的改变也是如此。移情疗法就是根据这一优势规则创立。移情疗法的具体内容如下：根据患者的具体条件，帮助和要求患者去开创和建立一个新的活动内容，例如学习一种新的技艺知识，培养一个新的兴趣爱好，参加一次培训班等等；或外出旅行、旅游和探亲访友。在移情疗法的初始阶段可能难度较大，患者一时很难达到移情，但只要坚持不懈，反复予以强化、持之以恒，最终将会收到良好的疗效。

　　d、宣泄疗法  有些心理症患者有严重的压抑，治疗这种患者必须要让其压抑的情绪宣泄出来，然后再予以疏导。宣泄可以采用各种各样、因人而异的方法，例如让其大哭一场，让其发一顿脾气，甚至吵一场“相骂”，摔一些物件等等方式。这就是宣泄疗法。

　　e、音乐疗法  音乐能陶冶心情。合适的音乐能使焦虑、烦躁不安的情绪安定下来；促进心理症的治疗效果。各种不同的情绪可用各种不同的音乐宣泄疗法。音乐疗法所选乐曲应因人因情而异。每个人的性格、音乐修养和乐曲爱好不同，所以应有针对性地选择不同乐曲，注重整体调节。一般讲性格抑郁的人，宜听旋律流畅优美、节奏明快、情调欢乐的一类乐曲，如《流水》、《黄莺吟》、《百鸟朝凤》、《步步高》和《喜洋洋》等；患有青春焦虑的年轻人，宜听旋律清丽高雅、节奏缓慢、情调悠然、风格典雅一类的乐曲，如《平湖秋月》、《雨打芭蕉》和《姑苏行》等；易激怒的人，宜听旋律优美、恬静悦耳、节奏婉转一类的乐曲，如《春江花月夜》、《平沙落雁》和《塞上曲》等；而有失眠现象的患者，则应多听节奏少变、旋律缓慢、清幽典雅的乐曲，如《幽兰》、《梅花三弄》和《二泉映月》等。

　　f、震慑疗法  对一些精神极度萎靡不振，意志颓废消极、陷入迷惘的心理症患者，可采用突然、大声、激烈的语言予以呵斥，以震慑、吓退其心理上的颓势，重新唤起心理活力，重振意志精神，积极参与治疗。

　　g、气功疗法  气功疗法是一种运用主观意识对人体进行自我调节的心理治疗方法。它主要是通过求治者的意识控制，以达到使肌肉放松、精神安宁、思想入静和呼吸深匀的目的，从而调节生理机能与心理状态，起到治疗作用。气功疗法是我国特有的独特的国粹，它作为辅导治疗和疗效的巩固有着不可估量的价值，其机制学说仍在发展中。

　　3、心理社会因素与肿瘤关系

　　目前，基本认同恶性肿瘤的发生、发展是一个多因子、多步骤的复杂的生物学过程，自然发展史可分为启动、促进和演进三个不同的而又连续的进程。肿瘤是受到整体所有的生理、生化代谢、免疫、内分泌和神经功能，直至最高级的心理情绪、意志的调控所左右，以及人的外部生活方式、环境条件等等的综合因素的“内外因交互交替作用”的相互依存所制约。从生物学角度研究上形成了许多学说，如化学致癌说，机械刺激说，生物霉菌说，病毒致癌说，癌基因及抑癌基因说，遗传基因等等病因学说。过去生物医学模式很少考虑心理社会因素与肿瘤的关系。但现在越来越多的学者开始认识并重视这一问题，心理社会因素，情绪与肿瘤关系的研究力度在逐步加大。

　　（1）心理社会因素与肿瘤的发生与发展

　　关于心理社会因素与癌症的关系，公元2世纪时Gelen就观察到了抑郁质的妇女较性格开朗者易得乳腺癌。国内外有大量的学者在深入研究后都明确地指出：心理社会因素是肿瘤发生发展的重要因素。与肿瘤的发生、发展有关的心理社会因素按其重要性依次排列有以下几种：①生活事件与应对方式；②个性的行为方式与生活环境；③长期的情绪情感与个性性格因素。

　　a、生活事件与应对方式  生活事件可分为正性生活事件和负性生活事件。生活事件对于个体的影响不仅取决与生活事件的强度，还取决于对生活事件的应对方式及社会支持等。致癌的生活事件，往往是重大的事件和引起重大的生活变故，例如相依为命的配偶或父母或爱女爱子突然亡故、工作中的重大打击、高度紧张和不和谐的人际关系。

　　b、行为方式与社会生活环境  生活环境中确实有很多可以引发癌变的各种刺激因子，但这种因子是否会作用于人类和是否与癌症的发生发展有关，则与人类个体的行为方式有关，与人类个体的心理状态及对社会的认知与评价有关。

　　c、长期的情绪情感与个性性格因素  生活变故事件人皆有之，人不可能脱离周围的社会环境与约定俗成的生活方式，因此人们也经常处于各种致癌因素的包围中，但这种因素最终是否导致人们发生癌症，则与每个人的个性性格类型以及情绪情感特征有关。例如有些人虽遭受到严重的生活变故事件袭击，但他们能很快从挫折中解脱出来，或将挫折所遭致的悲痛、忧郁和焦虑释放出来，或作情绪的转移使情感的重新寄托，则这些种事件并不会成为癌发生的诱因。人们还可以培养另一种生活情趣和爱好，而对某种生活方式和行为视为有害，则就可以避开。例如，对吸烟的生活方式和习惯视为有害时，就会有能力予以戒断。

　　d、传统医学相关认识  祖国医学早就认识到不良的精神因素（即不健康的心理状态――主要表现为抑郁、悲观、焦虑、慌乱和缺乏理智等）与癌症发生发展的关系，强调七情（喜、怒、忧、思、悲、恐和惊）为诸病之源。祖国医学认为，七情过度，导致脏腑功能紊乱，气机失调，经络淤滞，气滞痰瘀湿聚而成肿块。如《诸病源候论》认为：思则“心有所存，神有所止，气留而不行，结于内”。此种对病因认识的观点几乎可见于所有祖国医学经典名著对病因病机的论述之中。中国传统医学对于乳腺癌发生中相关认识，如元？朱丹溪论述乳腺癌（乳岩）的病因为：“忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆所致”。再如明？陈实功也认为乳岩的病因是忧郁伤肝、思虑伤脾、积思在心、所愿不得致经络痞涩，聚结成核。

　　e、现代病理生理研究  近代的行为学、心理生理学、条件反射学说、神经内分泌学说、生物反馈学说及神经免疫学说等均从不同角度阐述了精神因素对癌症的发生、发展与转归的影响机制。概括起来，可从以下三个方面解释。

　　（1）神经系统机制：在焦虑、紧张或压抑、愤怒的强烈精神刺激下，人体会表现出心率加快、面部潮红或苍白、呼吸急促、血压增高，严重时可表现为心悸、胃肠蠕动缓慢、腹胀以致便秘和消化不良、腺体分泌减少、口干、四肢末端厥冷等，这便是不良精神刺激作用于大脑皮质，中枢神经系统对信息进行处理，致植物神经功能紊乱的表现。如果这种情绪反应是短暂的（刺激很快消失或被其他因素冲淡），神经系统很快恢复正常，上述一系列生理、生化变化随之复原。反之，如果刺激强烈，情绪变化得不到及时疏泄，上述植物神经功能紊乱强烈，持续存在便可造成多种躯体脏器的功能紊乱。机体对疾病（或致病因素）的抵御机制就受到影响。有人通过给予神经功能紊乱的动物试验模式接种肿瘤细胞，发现肿瘤发生率高、发展快，预后恶劣。

　　（2）内分泌介质机制：当人类受到严重的精神刺激时，机体内分泌系统通过大脑皮层-丘脑下部-脑垂体-内分泌腺体的复杂反馈调节系统立即作出应激反应。表现为中枢儿茶酚胺浓度升高，皮质下中枢的神经介质如去甲肾上腺素，多巴胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等浓度的升高。大脑皮层通过这些神经递质发生作用，逐渐调节机体内环境的稳定，如果刺激反复持续存在，则机体始终处于一种紧张状态，导致机体内环境失衡，各种递质代谢产物的体内积聚，最终将严重影响机体防癌机制的功能。

　　（3）免疫系统的机制：免疫机制在机体对细胞突变的监视、清除等方面发挥着重要的作用，一旦失控，癌细胞便得到发生、复制的机会。机体对不良精神刺激的应激，可引起肾上腺糖皮质激素的升高，后者又可抑制骨髓干细胞的发育，从而抑制抗体的合成，影响B淋巴细胞的形成。对非特异免疫机制的抑制表现为吞噬细胞系统的吞噬功能及消化处理抗原的能力降低。对特异性免疫系统的抑制表现为胸腺机能的削弱，从而影响T淋巴细胞的再循环，促进淋巴组织的退行性改变，使细胞免疫机制受到破环。如果不良的精神因素反复、持续的作用于机体，突变的细胞则可逃逸免疫监视，从而使癌瘤得以发生和发展。

　　要正确了解与肿瘤有关的心理社会因素在肿瘤发生中的角色及相互关联性，需要将神经、内分泌、免疫系统等联系起来。没有重大的生活变故和不良社会环境，就不会导致人们严重的心理冲突和心理压力而降低机体的生理功能，就不会有抵抗力及免疫力的下降。即使有重大的生活社会事件，如果有坚强的性格和意志毅力，并有良好的心理素质，积极的应对，则可以降低其作用。

　　（2）情绪与肿瘤临床

　　a、患者情绪与临床表现  肿瘤患者常见的临床症状有食欲减退，消瘦乏力，疼痛，忧虑恐惧，焦急不安等，这些症状往往互为因果，相互促进与消减。肿瘤患者的症状多少和轻重，与其心态有密切关系。其症状多由双重因素所引起，必需细心分辨，由于生理功能损害所致的症状，予以临床治疗，由于心理因素所引起的症状，必须用心理疏导予以解除。

　　（1）食欲减退：恶性肿瘤患者大多有食欲减退。无疑这是由于肿瘤的侵袭和机体生理生化机制发生了改变所引起的。此外，情绪在其中也起到重要的作用。胃肠是反应情绪最敏感的器官，肿瘤患者的食欲早期即可受累。这种食欲减退的改变是进行性的，先为食无味，食后饱胀不适，其后食量逐渐减少。食无味是支配味觉的神经系统受心理和生理双重紊乱的影响所引起；饱胀不适，则是胃肠蠕动和消化液分泌障碍的表现。随着病程的延伸，食欲减退越来越明显，达到锐减的程度，最后发展成营养障碍和恶液质。癌症患者的食欲锐减，与对癌症的恐惧、焦虑和抑郁有关。有些意志薄弱的人，一听到患癌便一厥不振，焦虑不堪，茶饭不思。对于肿瘤患者的食欲减退的临床表现需要从心理和生理两方面来进行分析和判断。

　　（2）疼痛：疼痛是肿瘤的常见症状。癌症痛主要是肿瘤侵袭了神经干或神经末梢。疼痛的程度与性质取决于神经干或神经末梢侵袭损坏的程度与范围。早期肿瘤的疼痛大多是隐痛、钝痛或闪烁痛、放射痛，越到晚期疼痛则逐渐加剧，达到极其痛苦的难以忍受的剧痛。人对疼痛的感觉和耐受力因人而异。每个人都有一定的痛阈，意志坚强的人与意志薄弱的人承受痛的感觉不一样，这是由于他们的痛阈不同。一般说来，恶性肿瘤患者精神打击都是难以忍受的，其痛阈大大下降，而且极其敏感。这是器质性疼痛的一种原因。也有另一种癌症患者，其躯体被癌症器质性的损坏尚不大，所致的疼痛也并不严重，他们的疼痛大多是对疼痛的恐惧心理所引起。还有一些患者，则是因害怕孤独而诉疼痛，从而希望得到他人的关心与安慰。有的就是因恐惧心理而降低痛阈，从而加重了疼痛的主诉。疼痛必须作心因因素与体因因素的分析。然而再决定采用何种止痛的治疗方法。

　　（3）消瘦乏力：消瘦乏力是恶性肿瘤的又一个普遍性的症状，尤其是在进入晚期就更显严重消瘦。恶液质是指晚期癌肿患者特征性消瘦的专有症状名词。一方面由于癌细胞几何级数的分裂复制繁殖，从而大量消耗和剥夺了正常组织细胞赖以维持生长的营养物质，以致正常组织被消耗而消瘦；其次是严重的食欲不振，所进的食物远不足以补偿被消耗的物质；最后则是由于严重的心态失衡，终日郁郁寡欢，导致合成代谢紊乱。这3种因素是癌肿患者具特征性消瘦的主要原因。从心理医学观点分析，心态失衡是最主要原因。神疲则力竭，肿瘤患者的无力与消瘦有关。消瘦是一种营养不足，合成代谢不良，分解代谢过快，能源消耗过多所致。能源不足，肌肉自然无力而感乏力，但更重要的是神疲，是精神不振。肿瘤患者之所以恐惧肿瘤，较之受其他事件的惊吓程度倍数要大好多倍。这是神疲乏力的主要原因。

　　（4）不良情绪：患癌症的患者有焦虑、恐惧、抑郁和紧张是常见的临床表现，尤以性格内向的人更为严重。他（她）们在口头上常不承认有此情绪，或轻描淡写，但经心理分析和表情观察皆可明确。随着病程的进展，心理状态日益加重，最后可以导致性格变异、精神错乱，甚至可以被怀疑有颅脑转移。

　　b、情绪与肿瘤的预后  肿瘤患者其预后与患者的情绪，以及患者的精神状态有极大的关系。对肿瘤患者而言，在情绪上稳定，既不恐慌失措，不麻痹大意，用积极的态度同癌症作抗争，则可能有比较理想的预后；相反情绪紧张恐慌，不知所措，消极悲观，乱用药物，则可能加速肿瘤的发展。由于情绪是心理与社会的纽带，是心理与生理的桥梁，情绪既受社会环境的影响而发生变化。变化了的情绪及过来又影响着人的心理状态与心理活动功能。情绪一方面既是机体对现实状态产生的感受和体验，因而产生心理活动；另方面心理状态的变化又影响整个机体生理功能。良好的情绪有良好的生理功能，有稳定的植物神经功能和内分泌功能，有良好的免疫力，这种情绪称为良性情绪，或称正性情绪。相反，恶劣的情绪既使心理功能严重紊乱甚至产生心理障碍，又使机体的生理功能紊乱，营养障碍，免疫力下降，人体的抗癌能力极度下降，这种情绪称之为劣性情绪或称负性情绪。

　　c、负性情绪的来源  负性情绪（消极情绪）与以下几种因素有关。

　　（1）恐癌心理：“谈癌色变”的恐癌心理在癌症患者中深深扎根。如没有正确的认识和正面的舆论导向，是形成患者消极情绪的最根本原因。

　　（2）医护人员的态度：一个患者被诊断和被告知患有癌症的第一个信息大都来自医护人员的口中。但是医护人员以何种方式、何种表情及语态告知患者，这对以后患者的情绪的影响发展起着至关重要影响的作用。言语、表情、方式不当，也是使患者情绪恶化的重要原因。

　　（3）患者的性格特征：具有C型性格者，极易产生负性情绪。C型性格者多为内向型的性格，强行压抑，性格孤僻，既谨小慎微又多愁善感，既沉默寡语，又易躁易怒、忍受力差。这种人遇到生活中的挫折，心理矛盾冲突严重，而且又不善于自我解脱和宣泄，内心焦虑，抑郁痛苦。

　　（3）心理治疗的必要性

　　近代生物医学对于恶性肿瘤治疗的手段越来越多，也积累了大量的经验。但不可否认的是，迄今为止，能彻底解决所有恶性肿瘤的治疗方法、手段和药物还几乎没有。因此，恶性肿瘤的治疗仍是人类精心竭力研究的攻关课题。医学模式正在向生物-社会-心理医学模式转变的时代，对肿瘤的治疗应以新的观念来进行处理。但是如何从心理情绪角度，从发动患者积极参与和发挥患者的主观能动性来进行抗癌和治癌的这一条途径，仅仅只是在医学心理学界和少数的医学家们的范围内受到重视外，在整个生物模式的医学中并未引起足够的重视和关注。如情绪治疗，它是一种心理治疗，以调整情绪为主要目的。其方法是通过语言的交谈分析，对患者讲解心理情绪在癌症的发生、转归与预后方面的机制和重要作用，找出负性情绪的症结所在，以及化解的方法，协助患者重新建立正性情绪，充分发挥其在治疗中的主观能动性。

　　4、乳腺癌患者心理问题及对策

　　乳房系哺乳类动物生殖系统的重要组成部分，其基本生理功能是分泌乳汁哺育幼儿。其另一重要的功能则是女性气质的象征，属于女性重要的第二性征或女性美的必备条件。从某种意义上说，女性乳房甚至可以划归“性器官”。以人类行为及其文化模式研究见长的英国莫里斯（Desmond Morris）博士在《人体秘语》一书中曾称“……鼓起的乳房有两项生物学上的功能，一是母性，二是性方面。就母性的功能而言，乳房乃是巨大的液腺，可分泌特殊的液体，即所谓的乳汁……就性的角色上，首先是视觉上的刺激，其次是触觉上的感受……”。古希腊雕刻家完美女性的雕刻作品以及文艺复兴时期罗马画家所画的美丽女神，都有其完美的乳房。为女性所设计的华丽衣着和流行服装，对于乳房的形态无不直接或间接地着意予以渲染。现代女性通过乳房整形手术或借助华丽、具有塑形作用的胸罩来装饰乳房，使之坚挺以增加自身的魅力，这种做法说明了成熟女性对乳房美的追求。另外，乳腺癌一经确诊，几乎100％的病例要经历手术治疗关（包括保留乳房的手术、根治性乳房切除术、减症或减瘤的姑息性手术等）。＞60％的病例要经历放射治疗关。＞80％要经历化学药物和（或）内分泌药物（或手术、放疗去势）治疗关。治疗周期长，治疗费用昂贵。因此，在乳腺癌诊治过程中，患者不但具有一般恶性肿瘤的心理负担，而且因为乳房的丧失而造成巨大的心理冲击，其反应有时甚于癌症本身，这些影响贯穿在疾病的诊断、治疗、康复及随访的全过程，也对患者的婚姻、家庭、工作及社会角色造成一系列严重的影响，同时也对患者家庭成员的心理造成影响。随着医学技术的不断进步，乳腺癌患者的生存期不断提高，心理和行为问题日趋严重，以及医学模式向生物-社会-心理模式的转换，对于乳腺癌诊治中的心理问题的正确认识和有效干预已经成为乳腺癌综合治疗中不可或缺的重要组成部分。心理干预的方法目前有许多，主要包括以下及类：①根据治疗阶段和目的分为：预防性干预、早期干预、恢复期干预、支持性干预和姑息性干预；②根据治疗方法分为：认知教育（通过进行认知的纠正和更改，可改善情绪和行为，解除因缺乏对癌症的正确认识而产生的焦虑、恐惧及悲观失望情绪）、生物反馈、音乐疗法和放松治疗（渐进性肌肉放松训练、催眠治疗和意念引导）等。

　　（1）门诊待诊期

　　a、心理反应类型  本期患者其心理变化的类型以及对患者就诊态度的影响可有以下几类。

　　（1）侥幸心理：由于乳房肿块为无痛性，自认为既不疼不痒，又不红不肿、自认为是“小叶增生”没什么等等。存在上述侥幸心理，患者多能正常工作和生活，由此而造成的危险却是严重的，易使患者推迟就医，延误诊断和治疗。

　　（2）羞于启齿的心理：由于封建意识的影响，患者常存在有乳房疾病是“丢人显眼”的想法，此类患者多较忧虑，往往自己盲目的自行购服药物等。如此往往贻误病情，失去宝贵的治疗时机，在医疗实践中，因自行购敷“膏药”而造成乳腺癌破溃者时有所见。

　　（3）疑癌心理：由于对“癌症＝死亡”的错误认识，加之对周围的同事、朋友或亲属等患乳腺癌而死亡的惧怕，给患者造成恐惧心理。这类患者多反复辗转就医，一味的认为自己就是患了乳腺癌。作者曾遇到多例此类病例，在经多项检查告知其并非患乳腺癌时，总认为医生在蒙骗自己，甚至有的患者坚决要求手术切除乳房，不相信医生的诊断，不惜任何代价，反复多处求医，以求证实自己为癌患者。这均为患者内心极为恐惧的表现。这类心态变化多发生在有一定文化知识，多愁善感型的中、壮年女性。

　　b、心理干预措施  在医疗实践的过程中，经初步检查拟诊为乳腺癌的病例，如何向患者及其家属交待病情和初步诊断意见，往往影响患者与医护配合态度以及对医生的信任程度，医护人员必须设法了解患者的心理承受能力，应耐心细致的与患者交谈，观察患者表情变化，以了解患者对乳腺疾病的认知程度及其社会背景、文化程度和性格等诸影响患者心理承受能力的因素，从而把握谈话分寸，这是建立良好的医患信赖关系的前提。对拟诊为乳腺癌而要求其入院治疗的患者，要求医生讲究语言艺术。首先，必须坚定患者的信心，进一步就是让患者意识到必须治疗，否则后果是严重的。医生在患者入院前，必须遵守Hamilton的告诫，“不必告诉患者全部真相，但凡是告诉的内容必须完全是真相”。

　　（2）围手术期

　　a、确诊后的心理问题  随着科普知识的普及和女性健康意识的提高，检查技术和手段的不断发展，以及乳腺癌的低龄化、城市化和发病率上升趋势，目前临床上早期和低龄乳腺癌患者越来越多。患者就诊多无明显症状和心理准备，她们往往处于事业黄金期和家庭的核心成员时期，在临床初步诊断时表现出强烈的否认和恐慌心理，同时也抱有侥幸愿望。经过穿刺和活检，当乳腺癌患者在病理确诊后，即可出现强烈的心理反应，称之为心理休克期，又可细分为休克-恐惧期、否认-怀疑期、愤怒-沮丧期、接受-适应期，一般可持续3～7 d。性格外向者坐卧不安，悲伤落泪，甚至痛哭流涕；性格内向者则沉默寡言，表情呆滞，夜不能寐，心事重重，情绪极为低落，可有攻击和自杀倾向。怀疑和否认心理主要表现为竭力摒弃自己患乳腺癌的现实，怀疑误诊，不相信病理诊断，反复多处求医，以求证实自己为非乳腺癌患者。这同时也是患者内心极为恐惧的表现。恐惧和悲观失望心理主要表现为对经济及家庭责任、工作责任的忧虑而造成的恐惧，认为自己患癌难以治愈，而可能因治病的开支给家庭、子女造成经济负担，也可因对自己所从事的工作执着的追求。这些都可使患者逃避现实，不愿积极就医治疗，延误诊治。此类多为进取心强、对社会责任心强的女性。

　　b、手术期的心理问题  手术常被视为人生中重大事件，患者在术前、术中和术后均可产生强烈的心理反应。如果不能正确认识和处理，不仅会使患者痛苦不堪，而且会妨碍手术和术后恢复，甚至造成身心疾病和后遗症。手术期的心理问题主要有：①术前焦虑和恐慌情绪，主要受对手术的不了解、既往的手术体验、既往的情绪和心理创伤、医务人员及医疗环境影响。②术后的抑郁和谵妄，主要由乳房切除后心理上的失落（指自我评价、工作能力、性功能和独立生活能力的丧失），临床常表现睡眠差、不愿活动、应答缓慢和主诉多，也有以躯体症状为主的“隐匿性抑郁症”样表现。③术后持久疼痛，在一个人对疼痛的反应中，情绪因素起很大作用，焦虑、抑郁能使痛阈减低而增强疼痛。对于术后持久疼痛感，而有些不能以躯体情况解释，则成为一种术后不良心理反应。

　　c、保留乳房手术的心理问题  乳腺癌的保留乳房治疗在我国逐渐为越来越多的患者所接受。推广这一治疗方法的关键是早期乳腺癌行保留乳房手术加放疗取得了与乳房切除手术同样的近、远期疗效。保留乳房手术是临床早期乳腺癌的手术术式，应严格掌握适应证，病例选择是否合适，将直接影响疗效和保留乳房的形体美容效果。在临床治疗过程中发现，有些有条件进行保留乳房治疗的患者拒绝了这种治疗，而一些没有条件进行保留乳房治疗的患者却具有很强烈的保留乳房意识。医护人员首先要充分了解患者是否有保留乳房的强烈愿望。有责任向患者介绍各种治疗方式的利弊，并允许和鼓励患者参与治疗方式的选择。

　　d、心理干预措施

　　（1）保护性心理干预：即不急于纠正患者的否认心理，以减缓由癌症诊断信息带来的突然沉重打击，这样则有利于患者作好身心两方面的应变准备。

　　（2）积极的心理暗示：如肿瘤很小，早期发现，治疗效果好，可以虚拟同类患者与她比较，经积极配合治疗后，预后很好。我们主张告诉患者真相（西方国家多推荐此种做法），但在病期等细节方面予鼓励性的“欺骗”。如在告知患者患乳腺癌以后，交谈中以“乳腺肿瘤”一词替代反复应用“乳腺癌”这一令人生畏的术语，以病变发现及时替代病期的回答等等。

　　（3）营造积极向上的氛围：可请病区术后康复的患者现身说法，消除患者对手术的恐惧感。同时使患者建立一侧乳房缺如并非残废的信念，解决这种“心理致残”的最佳方法是请已行乳房切除痊愈后并回归社会的患者现身说法，通过已痊愈患者的感召力去影响新的患者。

　　（4）鼓励患者参与治疗计划的制定：医护人员有责任向患者介绍各种治疗方式的利弊，并允许和鼓励患者参与治疗方式的选择，这种患者接受的治疗方式正与她期望的治疗方式所一致的做法，符合患者的社会地位、经济状况、文化水平、家庭关系及个人隐私方面的需求，无疑易使患者达到心理上的平衡，利于术后康复及生活质量的保证。对必须进行乳房切除术治疗的患者，必须让患者坚定地相信，为治愈疾病，乳房切除对其本人来说，乃为最佳治疗方案。通过已愈患者的现身说法，使患者认识到乳房缺如尚有许多弥补的方法。如乳房重建及佩戴特制的乳罩（义乳）等。另外，医生应于术前充分掌握患者对乳房缺如的态度，应酌情行即时乳房重建或为延期乳房重建作必要的准备。如以横切口替代纵切口等。

　　（5）建立良好的医患关系：患者对于手术医生的信任程度直接影响手术的效果及术后心理反应。主刀医生术前探视患者是一项重要的心理干预。

　　（6）营造良好的手术室环境和手术氛围：如医护人员镇定的举止，手术室里播放背景音乐，麻醉前后的相关人员良好的言语和态度等。

　　（3）放、化疗期

　　手术治疗为主，辅以化疗、放疗和内分泌治疗等手段的综合治疗是乳腺癌的规范治疗模式。放、化疗已经成为乳腺癌治疗的重要组成部分。特别是保留乳房手术的术后放疗是不可或缺的，新辅助化疗（术前化疗）也有突破性发展。完成手术治疗后患者进入化疗、放疗阶段，此时心理已从休克期逐渐适应了角色的转换，进入求索期。表现出强烈的求生愿望，能够较好的配合临床治疗。

　　a、心理问题  进入此阶段，患者对癌症的现实已经基本接受，此时的主要心理问题是对放、化疗信心不足和恐惧担心。分析产生原因，其一是患者对于放、化疗方案和医疗技术缺乏相关信息，对于放、化疗的毒副反应信息的片面接受造成的恐惧心理；其二是担心身体刚刚从手术打击中恢复过来不能承受，特别一些不良信息（如一些保健品的宣传材料，影视文学的描述）夸大的毒副反应，刺激加重了患者的心理负担。

　　b、心理干预措施

　　（1）疏导解释：耐心介绍放、化疗的重要性和不良反应产生的基本知识，以及目前化疗药物的高选择性和放疗技术的发展，尤其是介绍医学发展的成果，如“假如在10年前，5-羟色胺抑制（如某种代表性药物）问世前，我不敢保证让你不发生消化道反应，但是医学发展的速度之快，现在已经有了有效的药物，只要我们密切配合，化疗的消化道反应是可以避免的”等，临床积极有效的医学对症处理过程的心理暗示，表明放、化疗不良反应可以缓解和治疗的，一定程度适当夸大辅助对症处理的疗效。使患者树立坚持就是胜利的信念。特别放、化疗末期患者身体和心理的承受能力达到极限时，可请完成治疗患者现身说法，激发患者的求生愿望。

　　（2）良性信息的交流：增加患者之间良性信息的交流，如放、化疗患者相对集中，相互鼓励。如利用一个病区集中乳腺癌放、化疗患者，当几十位相同经历的患者在一起，可以大大减少孤独和无助感，取得良好效果。

　　（3）鼓励患者体现自我价值：指导家属如何关心和照顾患者，请患者家属配合，积极引导乳腺癌放、化疗患者尽量生活自理化，以淡化患者角色，增强其家庭和社会角色的作用。

　　（4）内分泌治疗期

　　a、心理问题  乳腺癌的内分泌治疗迄今已有100余年的历史，已在乳腺癌综合治疗中占有重要的地位。接受内分泌治疗的患者主要心理问题表现在：①患者对于此类药的不良反应心存疑惑。如应用最广泛的TAM主要不良反应有面部潮红、肌肉关节酸痛和乏力等。还可能增加脂肪肝、血栓性疾病、子宫内膜癌和脑血管疾病的危险，特别是近年来媒体对其不良反应夸大的宣传，更影响了患者接受治疗的信心。②内分泌药物治疗时间长（如激素受体阳性乳腺癌患者术后TAM治疗的持续时间为5年），患者治疗的顺应性受到影响。③芳香化酶抑制剂（如瑞宁得、阿诺新和弗隆等）的价格昂贵，家庭经济压力大。

　　b、心理干预措施  ①帮助患者正确认识内分泌药物的不良反应，解释应用TAM带来的疗效显著高于其可能带来的不良反应。②积极鼓励患者，增加患者治疗的顺应性，根据不同的病例和经济条件，选择不同的治疗方案。

　　在乳腺癌的多学科综合治疗中，免疫治疗、中医治疗、基因治疗等也有一定的作用和前景。特别是基因靶向治疗，即生物治疗如赫赛汀（Herceptin）。对于这些治疗过程中心理问题及心理干预需进一步研究。

　　（5）康复随访期

　　乳腺癌患者经历手术、化疗和放疗等系列综合治疗后进入康复随访，心理状态也逐渐趋于平和，进入心理康复期（此处的康复期是指乳腺癌患者手术、放疗和化疗等全程治疗结束后的阶段）。如何评定自我价值，回归社会角色成为最需要解决的心理问题，也是临床医生颇感棘手的问题。随着乳腺癌诊断治疗技术的进展，乳腺癌患者的远期生存率正不断的提高，患者在度过患病初期“癌症危机”后，精神力量几乎消耗殆尽，在重新安排将来生活的漫长康复期内，医护人员予以各种心理支持和引导，具有十分重要的意义。

　　a、相关调查  患者重新进入社会角色以后，会不断因新的刺激内容而重新消沉。这可来自家庭方面，如家庭成员的过分关心，丈夫或情人性爱的淡漠等；也可来自周围同事，领导的过分照顾或疏远，路人对其胸部的盯视等等，这正是癌症的治疗的社会学问题之一。此时主要心理问题依次为：担心治疗不彻底复发和转移；自己失去女性魅力；受歧视感和自卑感；自我价值降低；自感体力和精力不如以前。有焦虑症状，也有抑郁症状，并且两种症状常常同时存在。

　　b、主要表现  ①患者四处求医，不停服用各种药剂，特别是大量中药，盲目使用保健品，听信误导长期不吃许多食品，如海鲜，鸡等。②反复重复检查和门诊随访，对身体的细小异常症状和检查指标特别敏感，对于癌症复发和转移的过度关注。③自我封闭，深居简出，拒绝人际交往，脱离正常的生活轨道，丧失应有的社会地位和角色。④害怕劳累而长期休息，放弃工作权利，夫妻生活冷淡，甚至拒绝性生活。

　　c、心理干预措施  康复期心理干预的任务是消除患者的精神压力，正确评定自我价值，回归社会角色，使患者恢复患病前的自我。①坚持长期心理疏导和突击干预相结合；健康宣教资料和心理咨询门诊相结合；指导患者学会并坚持做西方的放松技术和视觉表象技术（也称内心意象法）或我国的气功，对摆脱社会因素干扰有一定作用。②让患者树立“社会难以服从个体，而个体必须适应社会”的观念，鼓励患者重新工作，回归社会环境，可以积极参加抗癌协会类似自助组织。③与家属共同监督患者治疗情况，必要时可予以适当的夸大反面病例教育。④医护人员应根据患者的年龄、文化程度、社会地位、工作性质、以及疾病期别等，指导她们佩带适宜的义乳。必要且疾病允许的情况下，帮助患者选择乳房重建的适宜时机与方式。⑤提高全社会关注康复期患者的意识。

　　（6）性生活相关的心理问题与心理干预

　　在研究乳腺癌的心理问题，性问题是一个无法回避又非常重要的问题。尽管性生活问题的本身并非心理问题的范畴，但由于性生活的和谐与否直接影响患者及其配偶的心理状态，并且由于乳房所特有的“性器官”功能，特别是乳腺癌患者的年轻化，要使患者生活正常化，获得理想的生理、心理和社会功能，就不能忽视性问题，给予患者适当的指导是必需的和必要的。因此，对乳腺癌康复期患者，医护人员应改变旧观念，通过不同途径与方式，给予患者性生活知识的指导，消除患者的顾虑及恐惧心理，同时鼓励配偶与患者恢复治疗前性生活及相关的亲昵活动，并指导配偶根据患者性活动的表现，给予她们心理上的保护（如性生活中不要触及患者的术区，避免术区在性活动中直接裸露等）。从而增强患者的自信心与性自我感，使康复后的患者重新以完整的自我进入术前的生活状态和社会角色。

　　a、原因和现状  女性的性功能主要是由雌激素作用于性器官而维持，并受到疾病、心理等因素的影响。乳腺癌术后引起性功能改变主要原因包括：①由于乳房切除而引起的器质性的功能性改变。②由于患者及其配偶对乳腺癌缺乏了解或存在错误认识，如性生活的刺激会引起癌症的复发和转移，担心癌症可能通过性生活加重，夫妻之间存在不平衡的心态。③自我形象改变和治疗上不良反应（包括手术、化疗和放疗等） ，使患者出现心理精神压力、疲劳和体力不支等。在Ganz对227例早期乳腺癌术后1～3年的调查报告中，性吸引力下降占54％，对性生活不感兴趣占44％，性生活频率减少占58％。国内调查结果有58％的患者完全停止性生活。张淑荣等研究提示，性心理障碍与年龄、文化程度密切相关，年龄越小、知识水平越高，对形体改变越重视，造成性功能障碍的比率越高，30～39岁中青年女性性功能障碍发生率最高，可能由于患者年轻、学历高者和自我价值感较高，注意形体美，形象受损时更会引起心理失衡，造成术后患者严重的心理反应，对丈夫的反应较敏感，多为职业女性、白领阶层，对自身形象较重视。

　　b、特点和类型  主要由心理和躯体多方面因素引起，与正常人的性功能障碍具有明显的差异，以性心理障碍为主。表现为性功能障碍发生突然，一般是在癌症确诊后或治疗后出现，多是以躯体障碍或形体改变造成，这些患者在诊断和治疗前，性生活是正常的。类型：①性欲异常，患者最常见性功能障碍是性欲低下或无性欲。②性唤起障碍，持续性或反复发生不能获得和维持足够的性兴奋，性器官及身体其他部位反应缺失。③性高潮障碍，虽然充分刺激和性唤起，而持续或反复发生的性高潮困难、延迟或缺失。

　　c、心理干预措施  医护人员要为患者提供足够的医学信息和必要的心理暗示。主要有：①予以必要的咨询和指导，通过提供给患者一定的真实的关于癌症治疗对性生活影响的资料和信息，特别是消除性生活的刺激会引起癌症的复发和转移和担心加重癌症的错误观念，树立恢复性生活的信心。②鼓励患者配戴义乳或做乳房重建术，将形体改变带来的性功能的心理障碍降到最低，从而消除患者的自卑感，提高生活质量。③鼓励患者及其配偶进行相关问题的交流，取得互相理解，逐步地恢复性生活，选择好适当的时间和地点。

　　（7）乳腺癌患者治疗的妊娠问题

　　临床上有一些妇女在怀孕时发现患有乳腺癌，还有一些妇女在治疗时可能尚未结婚，存在乳腺癌治疗后怀孕的问题。在1990年～2005年，有23项关于妊娠与乳腺癌的研究，目前认为妊娠期乳腺癌与非妊娠期乳腺癌的预后相似；终止妊娠改变乳腺癌预后的证据不足；乳腺癌治疗后妊娠不影响治疗的结果；乳腺癌治疗后与再次妊娠之间理想的时间间隔尚不清楚。

　　a、妊娠期乳腺癌  妊娠期乳腺癌定义为在妊娠期、哺乳期或产后1年内确诊的乳腺癌，相关的大部分研究显示，这部分患者病期更晚，侵袭性更明显，但是，当通过分期配对后分析，仅有两项研究示妊娠期乳腺癌比同期非妊娠期乳腺癌患者生存率更差。这类患者有两个选择，或者是终止妊娠进行传统的治疗，或者是继续妊娠并调整治疗方案。

　　b、怀孕的时机  关于乳腺癌治疗后怀孕最佳时机尚无一致意见， 一项研究分析了怀孕时机对预后的影响，研究组约1/2的患者在治疗后2年内怀孕，发现怀孕对预后没有影响。建议推迟怀孕的原因是因为大部分乳腺癌患者治疗后复发是在治疗后的的早期，尤其是有淋巴结转移的妇女。而有些人认为，总体来说乳腺癌的复发是按照一定的规律，因此不必推迟怀孕。在40岁时妇女生育能力下降，化疗可能会进一步加重生育力的下降。由于延迟怀孕，这一生活质量的重要方面和身体复原的机会可能会错过。总之，就目前并不多的研究结果提示，乳腺癌治疗后妊娠并不影响患者的DFS及OS。但这类研究难免有混杂因子的影响，如患乳腺癌后再妊娠的患者，多有预后良好的生存优势，同时要考虑的因素是，乳腺癌治疗后复发转移大部分发生在治疗后2年内，同时乳腺癌的治疗，尤其是接受内分泌治疗者，通常治疗时间约需5年，因此，建设乳腺癌患者治疗后的妊娠时间宜在2年后，在接受内泌治疗者，需要在治疗结束6个月后。

　　c、 临床对策  目前国内外关于妊娠与乳腺癌之间影响的信息非常有限，没有关于妊娠与乳腺癌的专门研究。如果计划妊娠，患者要面对有可能必须终止妊娠的可能，因此，我们应该谨慎地为患者设计理想的方案，告知如果疾病复发，她可能看不到她的孩子长大成人。最终是患者自己决定乳腺癌和妊娠的处理方法，做好相应的心理准备。对于妊娠期乳腺癌，临床上无论从治疗的需要，还是从社会伦理学、优生学角度上看，我们认为终止妊娠是具有医学意义和社会意义的，除非妊娠后期，均宜终止妊娠。我们必须既要考虑母亲，也要考虑胎儿。考虑到继续妊娠对疾病的影响以及治疗（手术、放疗、化疗和激素治疗）对胎儿的危害作用。关于乳腺癌治疗后怀孕时机的意见一般建议在病情稳定2年后方可以考虑，5年可能会更稳妥，同时应该考虑患者的年龄因素。另外，哺乳期乳腺癌，一经确诊，应立即中医药方法回乳，一般不宜使用性激素类药物回乳。

　　（8）乳房重建的心理问题与心理干预

　　乳房重建的出发点是恢复患者心态平衡，重建生活的信心，从而增强患者的自信心与性自我感，使康复后的患者重新以完整的自我进入术前的生活状态和社会角色。乳房切除后的乳房重建基本包括两大类。一类是自体组织的修复重建，如腹直肌肌蒂皮瓣、背阔肌肌蒂皮瓣乳房重建等；另一类则是假体植入重建。如硅胶乳房假体的植入等。又根据与治疗性手术的时间间隔分为即时性和延期乳房重建。乳房切除术本身是一种破坏性手术，轻微的并发症多不会造成严重的影响。而乳房重建术本身是美学的建立，很小的差错或轻微的并发症也可能会严重影响其宗旨的实现。因此，拟行乳房重建术，除医者必须具备精良的技术外，手术前后患者的心理态势（患者的自我感觉）是乳房重建术成功与否的重要前提。