-
作者
前言
慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。CP尤其是非细菌性前列腺炎（non-bacterial prostatits，NBP）发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。本病是青壮年男性的常见病症之一，严重影响成年男性的生活质量。目前认为慢性前列腺炎是具有各自独特病因、临床特点和转归的一组疾病组成的临床综合征。在慢性前列腺炎的概念中主要强调了一系列相关临床症状，包括四个基本要素（下尿路症状、存在炎症证据、前列腺受累和缺乏急性炎症的证据）。
本病属于中医精浊、淋证、白浊等范畴。长期的临床实践表明，中西医结合治疗本病有明显优势，中西医结合治疗的疗效优于单用西医或单用中医治疗。本病是中医药治疗的特色之一，但目前在我国尚缺乏规范化诊疗方案，因为缺乏统一的诊断及疗效标准，妨碍了中西医结合诊治慢性前列腺炎疗效的评估和治疗水平的提高，因此迫切需要制定慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南。中国中西医结合学会男科专业委员会从2003年黄山会议开始，一直筹划《中国慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》的编写工作。在遵循循证医学（evidence-based medicine，EBM）的原则上，参考众多文献，经过中西医结合男科专家们的反复研讨，最终完成了《中国慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》（试行版）的制定，相信本指南将为广大中西医泌尿男科临床工作者诊治慢性前列腺炎及其临床研究提供有益的指导。
慢性前列腺炎的临床辨证分型繁多，但关于证候研究仍以病案分析、专家经验报告等回顾性分析为多，对于证候的前瞻性研究甚少，采用EBM的更少。在辨证方面缺乏统一的标准和科学、客观的方法，因此，迫切需要对慢性前列腺炎的证候进行规范化。本指南尽量采用可信度较高的文献，如大规模、多中心流行病学报告等，并经过专家的反复论证，最终统一了对慢性前列腺炎中医辨证分型的共识。
本指南具有以下特点：1、结合最新医学研究成果，体现整体调节的理念；2、把握本病的中西医结合点，体现中医诊治本病的特色，发挥中西医结合的优势；3、遵循EBM原则，尽量选取可信力度较高的文献，确保指南内容的真实性、可靠性和指导性；4、众多专家参与编写，确保指南的权威性；5、编写过程中反复研讨，征求大量临床医师的意见，确保本指南内容的实用性、灵活性和可操作性；6、坚持以病带证的原则，即诊断上主要以现代医学病名为主，但治疗上仍强调中医辨证论治的原则。
1、西医诊断
（1）前列腺炎新的分类
Ⅰ型：相当于传统分类方法中急性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。
Ⅱ型：相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP）。有反复发作的下尿路感染症状，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（chronic prostatits/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatits,CNP）和前列腺痛（prostatodynia,PD），主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB型（非炎症性CPPS）两种亚型：ⅢA患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。Ⅳ型：无症状性前列腺炎（asymptomatory inflammatory prostatitis,AIP），无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。
（2）临床症状：患者表现为不同程度的尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热，于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色分泌物流出；会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适。还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细或中断及排尿时间延长等。部分患者还可出现头晕、乏力、记忆力减退、性功能异常、射精不适或疼痛和精神郁抑等症状，在诊断慢性前列腺炎时，推荐应用NIH-CPSI进行症状评估（附件1）。NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题（0～43分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1-4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的的严重程度，由问题5-6组成（0～10分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7-9组成（0～12分）。
（3）体格检查：
a、局部体检：检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常，有助于进行鉴别诊断。
b、前列腺指诊：质地：腺体饱满，或软硬不匀，或有结节，或质地较硬；压痛：可有局限性压痛；大小：可轻度增大或正常。
（4）实验室检查
a、尿常规分析及尿沉渣检查：尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染和诊断前列腺炎的辅助方法。
b、前列腺按摩液（EPS）镜检：EPS中WBC数正常值采用＜10个/HP，WBC≥10个/HP、卵磷脂小体消失或减少为异常。EPS中WBC数量的多少尚有争议，但一般认为在Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者EPS中WBC数增加，而ⅢB型则WBC不增多。WBC计数与症状严重程度不一定相关。EPS中巨噬细胞的胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分是前列腺炎的特有表现。
c、病原学检查：当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体。样本的采集方法有：（1）四杯法：VB1和VB2为初段尿和中段尿，对尿道和膀胱感染有定位意义，VB3和EPS定位前列腺。但因其操作复杂、耗时、费用高，一般较少采用。（2）推荐选用二杯法：只取前列腺按摩前中段尿（VB2）和按摩后尿液（VB3），可获得与四杯法相似结果 。
d、辅助检查：主要有B超、尿流率、尿动力学、膀胱镜、尿道镜、CT和MRI检查等。B超检查可见前列腺回声不均匀，钙化，结石，腺管扩张，精囊改变，盆腔静脉充血改变等，但不推荐单一使用B超检查结果作为诊断依据。上述各项辅助检查主要用于排除泌尿生殖系统以及盆腔脏器可能存在的其他疾病。
f、鉴别诊断：Ⅲ型前列腺炎需要与良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别。
2、中医辨证
（1）基本病机：
病机研究体现在三个不同时期：20世纪60年代以前以湿热下注为主，20世纪60年代至20世纪末以瘀血内阻为主，20世纪末至今多认为本病病机为湿热瘀滞，肝气郁结。慢性前列腺炎的病机演变多认为湿热下注多出现在早期，中期多为湿热瘀阻，而后期多伴脾肾亏虚。湿、热、瘀、滞、虚贯穿在慢性前列腺炎不同阶段。
（2）辨证分型：
慢性前列腺炎的证型主要分为基本证型与复合证型。近年来一项慢性前列腺炎证型分布调查结果显示：CP绝大多数是复合证型，即由2种或2种以上基本证型构成，从1322例资料统计看，湿热下注（1222/1322，占92.44％）和气滞血瘀（1124/1322，占85.02％）是临床最常见的基本证型，肾阳亏虚和肝肾阴虚较为少见。出现频率最高的证型组合是湿热下注加气滞血瘀（1039/1322，占78.59％），部分患者在以上两证基础上夹杂肾阳亏虚证（208/1332，占15.73％），与传统及现代中医认识相符。结合其他流行病学报道，充分说明了慢性前列腺炎的基本证型为：湿热下注、气滞血瘀、肝气郁结、肾阳亏虚，而复合证型为湿热瘀滞、肝肾阴虚。
中医证型的诊断标准：具备主症1项及次症2项和舌脉者，即辨证成立。临床科研时可以进行量化诊断：根据主症一项计2分；次症、舌脉一项计1分的原则，累计得分；5分辨证成立。
a、基本证型
（1）湿热下注
主症：小便灼热涩痛，尿频尿急。
次症：尿黄短赤、尿后滴沥，小便白浊，阴囊潮湿，心烦口干，口臭脘痞。
舌脉：舌苔黄腻，脉滑实或弦数。
（2）气滞血瘀
主症：会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周疼痛，以上部位坠胀。
次症：尿后滴沥，尿刺痛，小便淋漓不畅。
舌脉：舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
（3）肝气郁结
主症： 会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周坠胀不适，以上部位似痛非痛，精神抑郁。
次症：小便淋漓不畅，胸闷善太息，性情急燥焦虑，疑病恐病。
舌脉：舌淡红，脉弦。
（4）肾阳亏虚
主症：畏寒怕冷，腰膝i软或i痛。
次症：尿后滴沥，精神萎靡，阳痿或性欲低下。
舌脉：舌淡苔薄白，脉沉迟或无力。
b、复合证型
（1）湿热瘀滞
主症：尿频、尿急、尿痛，排尿困难，会阴、或肛门坠胀不适或疼痛，尿道口有乳白色分泌物。
次症：尿不尽、尿有余沥、尿黄、尿道有灼热感；口苦口干，阴囊潮湿。
舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。
（2）肝肾阴虚
主症：腰膝i软或i痛，五心烦热，失眠多梦。
次症：小便白浊如米泔样，小便短赤，遗精，早泄，性欲亢进或阳强。
舌脉：舌红少苔，脉沉细或弦细。
相关文章
