(一)肌筋膜痛综合症MPS

　　病史

　　事实上Duffy先生是一名典型的腰方肌综合症患者，该病是引起腰痛的最常见原因之一，主要是由于腰部肌肉紧张收缩导致。腰带以上的两侧就是患者在长时间弯腰从事家务劳动或园艺工作后经常按揉的部位。肌筋膜痛是引起慢性局部疼痛的一个常见原因。与其他的肌筋膜痛和肌源性慢性疼痛一样，腰方肌综合症缺少神经根性痛的体症(如肢体放射痛、麻木和无力)。先生具有肌筋膜痛的典型体症―扳机点，即触诊某部位可引起剧烈的肌肉痉挛性疼痛，可以牵涉到特定的肌肉分布范围而引起疼痛。

　　在上述病例中，患者表现为髋部和臀部疼痛，且受肌肉伸展的影响。因为肌筋膜痛综合症患者的肌肉处于收缩状态，所以当肌肉刚开始伸展时患者常感觉疼痛，一旦肌肉完全伸展开后疼痛减轻。因此，治疗的关键是通过伸展技术使收缩的肌肉放松。

　　要点

　　1、对没有关节炎和神经病理体症的局部疼痛患者，应想到可能为肌筋膜痛。

　　2、对于体格检查没有阳性体症的患者，不能诊断为肌筋膜疼痛综合症。

　　3、肌筋膜痛患者应该具有肌肉的扳机点和紧张带。

　　4、刺激扳机点可以引起特定区域的牵涉痛。

　　肌筋膜痛的治疗方法主要是肌肉主动伸展和运动范围的锻炼疗法，同时还可以辅助应用理疗、注射和药物等方法。

　　1、定义

　　对于缺乏神经根病、神经病及关节疾病的临床和实验室证据的某些慢性疼痛患者，如果排除了恶性常诊断为肌筋膜痛。在这些情况下，持续性的肌筋膜疼痛常常是由肌肉及其周围软组织的慢性改变所引起的。但是，肌筋膜痛同时也具有自己特异性的异常症状和体症，并不仅仅是一种排除性诊断。

　　肌筋膜痛患者的特症是局部肌肉收缩和压痛，其标志是扳机点。扳机点是位于肌肉紧张带内的某个压痛区域，当受到刺激时可以产生不自主的收缩。肌电图检查可以发现，紧张带肌肉有自发性电活动[2]。肌肉紧张带对于鉴别诊断非常重要，紧张的肌肉还可以限制正常的肌肉伸展，从而降低主动运动范围和产生肌力肌肉紧张带是不自主产生的，是肌筋膜痛的一个客观体症。扳机点与压痛点不同，压痛点仅仅是指对刺激敏感性增高的某些区域。

　　对于没有明确病理变化的慢性疼痛患者，许多医生常将肌筋膜痛(有扳机点)与纤维肌痛(有压痛点)的术语相互混淆着应用。但是，肌筋膜痛和纤维肌痛都有各自的诊断标准(表1)。(关于纤维肌痛的其他资料，可参见本书第10章)。

　　两者之间最主要的区别是肌筋膜痛是一种局部疼痛(如腰部或肩胛带的疼痛)，而纤维肌痛是一种全身痛(覆盖全身的大部分区域)。因为纤维肌痛可以引起姿势、步态及活动的改变，所以纤维肌痛患者也可以合并出现肌筋膜痛(局部肌肉痉挛、扳机点以及在广泛纤维肌痛基础上出现的肌肉收缩)。

　　2、流行病学

　　除了腰方肌和梨状肌外，肌筋膜痛还常累及斜方肌上部、斜角肌、菱形肌、肩胛提肌和前锯肌等肌肉。图5-9显示了常见的扳机点和牵涉痛部位。了解肌筋膜痛的常见牵涉痛部位，可以帮助临床医生更好地认识常见的疼痛综合症。

　　3、评估

　　慢性局部疼痛通常由下面几种因素引起，包括肌肉及周围组织(肌筋膜痛)、关节(机械痛)或神经系统(神经病理性痛)。患者的评估应针对这些组织进行(表2)。

　　只有明确发现临床检查中的异常，才可以诊断为肌筋膜痛。如果患者因剧烈疼痛不能配合检查，医生可以建议其在合适时机再来医院检查。诊断肌筋膜痛之前，必须对活动范围、姿势、步态、肌力及感觉进行完整详尽的评价。如果体检未发现异常，则不能诊断为肌筋膜痛。

　　肌筋膜痛患者的化验和影像学检查没有异常，对其诊断主要依靠激发性病史或损伤，以及体检发现紧张压痛的肌肉，同时要排除机械性不稳定和神经系统异常。对怀疑有关节异常、炎症和不稳定的患者，要进行X线检查。X线平扫还可以发现慢性疼痛患者骨结构的异常改变，以排除某些潜在的骨疾病。磁共振检查对排除脊髓和神经根疾病非常有意义，还可以鉴别某些特殊类型的病理改变。

　　4、治疗

　　物理治疗是肌筋膜痛的最基本方法.有经验的理疗师通过详尽的评估可以准确地发现扳机点和肌肉紧张区。必须为每个患者制定合适的身体锻炼方法和程序，特别是姿势异常和肌筋膜改变的患者，主要是进行伸展活动和增加活动范围，同时还可以由治疗师对患者进行一些被动活动用于治疗。除了进行理疗外，应指导患者在家活动每日至少两次。在锻炼期间还可以进行扳机点注射治疗、应用药物和其他理疗措施以有效的舒张肌肉(见框2)。

　　4.1物理治疗

　　刚开始时，进行肌肉轻微的伸展活动和增加主动活动范围的锻炼。由治疗师给患者进行被动的伸展锻炼可能也有一定效果，但目前对肌筋膜痛患者的治疗还是以患者进行自主活动为主。每天患者需要伸展整个身体和疼痛区两次，伸展肌肉直到有被牵拉的感觉，但是不能过度牵拉。伸展活动可以帮助缩短的肌肉恢复到正常状态，使紧张带和扳机点消失。数周后可以轻度增加活动的力量。研究证实，采取主动锻炼和扳机点被动按摩的理疗治疗4周，可以显著减少扳机点个数和降低扳机点疼痛评分(图10)[4]。

　　对于肌筋膜痛还有其他一些治疗方法(见表3)。有关颈部肌筋膜痛治疗的研究发现，所有采用的治疗方法均可以显著减轻疼痛(图11)[5]。在热敷和增加主动活动范围锻炼的基础上，补充任何治疗方法均非常有效。研究发现，同时应用经皮神经电刺激或干扰电流和其他方法可以使疼痛得到很好的治疗。值得注意的是在这项研究中并没有采用单一的治疗方法，提示同时应用两种治疗方法可以在锻炼的基础上取得更好的疗效。

　　4.2注射治疗

　　是指将局麻药物渗透进扳机点，使用22～25G穿刺针在离扳机点1cm处刺入皮肤，然后穿刺至扳机点。确认没有刺入血管后，注射局部麻醉药0.1～0.2ml，然后部分后退穿刺针，调整穿刺针的方向，继续向穿刺扳机点的其它区域推进，直到局部抽搐反应消失及肌肉紧张缓解或者局部麻醉药总量达到0.5～1.0ml。注射后压迫局部避免产生血肿，对有凝血功能障碍的患者禁忌进行注射治疗。应用皮质激素能否延长疼痛缓解时间，目前尚不明确。

　　用皮针对扳机点进行穿刺治疗，可以辅助治疗肌筋膜痛[6]。Hong研究发现，向扳机点注射局部麻醉药或仅仅穿刺均可以显著缓解肩部肌筋膜痛[7]。研究发现，不注射药物而仅仅对扳机点进行穿刺就可以取得很好的疗效[8]。

　　4.3药物治疗

　　药物治疗是理疗的辅助方法。在伸展锻炼治疗失败的情况下，可以应用替扎尼定―一种肌肉松弛药[9]。大多数肌肉松弛药对慢性疼痛无效，但替扎尼定可以有效地治疗慢性肌筋膜痛[10]。替扎尼定还有轻度的镇静作用，睡前服用可以改善患者的睡眠。当疼痛发作时可以使用镇痛药物，然而如果每天都应用则效果不佳，长期应用还会产生胃部并发症和肾毒性[11，12]。

　　4.4.疼痛的综合治疗

　　长期患有肌筋膜痛的患者可以出现严重抑郁、性格孤僻及丧失工作能力等并发症。研究发现，疼痛时间延长、社会活动减少及丧失工作能力均可以影响对扳机点注射治疗的疗效[13]。对这些患者除了理疗之外，还应采用心理治疗和职业训练等综合治疗方法。

　　5、总结

　　肌筋膜痛是一种疼痛综合症，其特点是肌肉紧张压痛，具有紧张带和触痛扳机点。肌筋膜痛患者与机械痛不同的是没有关节病理改变，与神经痛相区别的是没有神经功能障碍，与纤维肌痛不同在于没有全身广泛疼痛。肌筋膜痛是一种局部疼痛综合症。了解肌筋膜痛典型的牵涉痛范围(如腰方肌和梨状肌综合症)，有助于与其他常见的疼痛综合症相鉴别。

　　主要治疗方法是伸展活动和增加活动范围的锻炼，同时还可以采取其他辅助治疗方法如被动活动、注射和口服药物等等。长期肌筋膜痛的患者可以合并抑郁和工作能力丧失，应采用心理治疗和职业训练等辅助措施。