外科治疗结核手术时机的选择

首先要通过内科治疗控制患者全身结核中毒症状，使结核病变处于稳定或相对稳定状态。任何扩大结核外科治疗范围及仓促手术均不足取，否则，会产生较多或严重的并发症【8】【9】。诸如肺结核合并大咯血，脊柱结核合并截瘫的患者宜及早手术【4】；但对肺结核造成的不可逆病变或可疑肺癌者，肺结核合并曲菌球、空洞性病变、支气管狭窄等，应择期手术【3】【8】【9】；对肺结核合并糖尿病.营养不良等要调整机体状态，待适宜时再考虑外科介入。山东省胸科医院胸外科金锋

但是，对于手术时机的判断，内外科医生仍有着较大的分歧【4】【7】。时间过久且无效的内科治疗，有可能对某些药物产生耐药性或结核播散失去手术治疗的机会，这种人为的延误甚至会导致患者失去治愈的机会。当然，术前化疗不充分而过早手术，可能使结核播散、脓胸、支气管胸膜瘘等术后并发症增多，而其中部分患者可能通过内科化疗治愈。因此，术前化疗时间和有效药物的选择是影响手术时机的最主要因素。对多耐药结核主要根据耐药程度和分枝杆菌计数来决定手术时机。也有作者采用每周监测患者痰涂片荧光染色抗酸杆菌和分枝杆菌计数 （阳性分级），当抗酸杆菌阴性及分枝杆菌计数达到最低值时，即分枝杆菌计数下降后再次上升之前为手术最佳时机【3】。术前痰结核菌检查阴性患者的切除标本，27%-100%可找到结核菌；一个研究发现，细菌在切除标本空洞的表面上的巨噬细胞内异常活跃，此处也是细菌新的耐药突变的场所【6】。

对于几乎所有抗结核药物均耐药的患者，通常在治疗1~2个月内即接受手术治疗，以避免迅速蔓延至对侧甚至全身而给手术治疗造成困难【4】。其他部位结核除非急症，一般要有效抗痨3个月以上；肺结核合适的手术时机是化疗后6个月后，此时痰菌能转阴，或者即使痰菌仍呈阳性，但分枝杆菌计数会降低到适当水平,在此段时间内，大部分可逆性病变多已愈合或消退【3】【4】。

结核病人的治疗，主要是内科，外科只是辅助地位【2】。内科与外科医师的携手合作，加强沟通和交流，对是否需要手术以及手术的最佳节点的确定具有十分重要的意义【2】【4】。 Bertolaccini【7】甚至提出，确定结核病患者是否可以从手术中获益,应包括传染病专家、呼吸道医师、放射科医师和胸外科医师共同参与。