乳腺癌病情和治疗手段不仅影响患者的躯体功能，而且给患者的心理和社会意识带来了重大影响。在心理和社会意识方面，患者如何度过心理危机，克服恐惧、抑郁和焦虑等不良情绪，顺利完成各项治疗;如何与家庭成员建立良好关系，接受家庭支持，重新恢复正常的家庭生活秩序;如何努力回归社会，建立良好人际关系，重新获得工作，实现自身价值。

　　可以说，乳腺癌治疗学研究是癌瘤治疗研究的典范，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及生物治疗等在乳腺癌治疗中均有相当的地位。就外科治疗为例，经典的乳腺癌Halsted根治术为癌瘤根治术概念的产生与发展奠定了基础;乳腺癌改良根治术的产生为癌瘤治疗的功能保存提供了新的研究思路;保留乳房的乳腺癌治疗使癌瘤治疗发生了划时代的革命，使癌瘤治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化。

　　乳腺癌外科治疗历经了根治术、扩大根治术、改良根治术和保留乳房手术四大历程，形成了当今扩大与缩小手术并存、治愈与生活质量兼顾的个体化规范。乳腺癌治疗策略的合理选择，除患者因素外，必须避免医者“各自为政”的陈旧观念。即外科、放疗科或内科医生各自仅注意自己治疗手段的适应证，而忽略治疗总体计划的合理设计及各疗法间的有机结合，这是肿瘤现代治疗学所禁忌的。

　　随着乳腺癌基础与临床的深入研究，其治疗策略已发生了显著变化，如既住经典的外科著作均表明，炎性乳腺癌属根治性乳房切除术的禁忌证。而当今，在合理的术前化疗与放疗的应用下，根治性乳房切除术在远期生存率及生活质量的改善方面，均起到了积极的作用。

　　作为一名乳腺肿瘤的临床工作者，无论身为肿瘤外科、放疗科或内科医生，在对所接受的每一例初治乳腺癌患者的治疗时，不仅应完成自己所掌握治疗手段的实施，更重要的是，能对其作出合理的总体治疗策略，这如同影视工作中的导演与策划者一样，应对自己影视作品的社会效果负起全面的责任，这样才能使每一例具体患者得到最恰当合理的治疗，获得最佳预后。

　　从组织学角度将乳腺癌分为浸润癌和非浸润癌两大类。非浸润癌又称乳腺原位癌，它包括导管内癌和小叶原位癌。需要强调的是，病理学家与临床医生对“早期乳腺癌(early breast cancer，EBC)”的定义并不完全一致，病理学家感兴趣的是癌的组织发生，一些所谓癌前病变与原位癌的区别。

　　所指EBC只包括导管内癌、小叶原位癌和镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌(组织学EBC的治疗策略详见有关章节)。临床医生则以临床角度为出发点，关心的是癌的预后。所谓EBC并不一定意味着疾病的初期阶段，而意味着无淋巴转移或很少有淋巴转移的一组“高治愈性”疾病。从这个意义出发，临床医生所说的EBC不仅包括导管内癌、小叶原位癌，亦包括了TNM分期中Ⅰ期的部分病例。

　　由此，在包括经典的专业著作及期刊杂志的文献中，“EBC”一词应用的很不规范，在仔细阅读内容之后，才能发现具体文章中的“EBC”的具体内涵，有的EBC涵指的仅是真正的组织学EBC;有的EBC的内涵扩大到临床Ⅰ期及至Ⅱ期的范围。

　　这很容易造成误解，因此，建议“EBC”仅限应用于组织学的早期癌，如果将临床早期阶段的乳腺癌包括其中，应该应用“临床EBC”的术语。“可手术乳腺癌”的含义是指乳腺癌限于局部-区域范围内(现行的临床检查方法确诊)，手术可予以“根治性”切除者。从文献中看，一般指临床ⅢA期以前的乳腺癌病例。

　　作者试图对乳腺癌的治疗策略加以探讨。

　　1、临床实践的思考

　　1.1 使命感

　　乳房的生物机能是哺乳，哺乳器官，泌乳是人类得以延续的生命之泉。另一方面，乳房在人体美学中有着不可抗拒的地位乳房是女性第二性征之一，是女性性感的魅力及自信之所在，是女性美的象征，代表着生命气息、青春活力、爱情和力量，是不可抗拒的人之本性。

　　从公元前4世纪古希腊时代的维纳斯女神雕像，到现代的绘画、戏剧电影、城市艺术雕塑等等，无不在极力炫耀乳房在人体美中的价值。然而，女性乳房也为“多灾之地”，侵袭乳房的疾病繁多，尤其是乳腺癌，已成为严重影响妇女身心健康、甚至危及生命的常见病与多发病。

　　全世界每年乳腺癌发病率上升的幅度为 0.2％～8％，增加最快的是包括我国在内的发展中国家。每年因乳腺癌而失去乳房和丧生患者的绝对数在不断上升。可见，乳腺癌的防治任务是何等重要。

　　从预防医学角度看，目前我们对防治乳腺癌所能做的有效工作仍然限于临床工作(二、三级预防工作)，乳腺癌的病因学预防(一级预防)几乎是限于“纸上谈兵”阶段。这是由于：

　　①绝大多数具体的乳腺癌患者个体的病因是未知的。由于绝大多数乳腺癌患者的病因是未知的，所以很难获得靶向性预防。并且已知的主要危险因素实际上是不可修正的如年龄增大、月经初潮年龄过小、绝经时间晚、初次妊娠时年龄较大等。潜在可以修正的危险因素包括内源性激素水平、肥胖、运动量、激素替代疗法、饮酒、哺乳、口服避孕药和饮食谱等，但越容易修正的危险因素从整体上对乳腺癌的预防作用越有限。生育因素受许多因素的制约;生活方式、精神-心理-内分泌因素，当今全球范围内，人类工作压力的增加、家庭负担的上升、婚姻状况的不稳定性等等也难以人的意志为转移。

　　②5％～10％ 的乳腺癌患者与遗传因素有关。在因遗传因素发病的妇女中，约有50％ 的患者是由于BRCA1或 BRCA2 基因突变造成的。然而，对遗传、生理因素人类没有选择余地，对出生时的基因携带状况人类还没有主动权;同时就目前研究的现状看，内分泌化学预防他莫昔芬(三苯氧胺，TAM)、雷洛昔芬(Raloxifene)]对乳腺癌高危人群的预防研究远未达到临床实用阶段。

　　手术切除相关脏器的预防措施不仅难以让人接受，也没有达到理想的预防境界，双侧乳腺预防性切除(BPM)可以使BRCA1或(和)2基因突变携带者乳腺癌发病危险降低 85％～90％，如果对30岁的BRCA1或(和)2基因突变携带者施行BPM，可以延长寿命3～5年，但对>60岁的BRCA基因突变携带者施术则没有意义。

　　面对不断上升的乳腺癌发病率和进展缓慢的乳腺癌预防措施，对乳腺癌患者施实最佳治疗策略显得尤为重要。

　　1.2 治疗模式的变化

　　人类与乳腺癌抗争的历史有百年余，进入21 世纪，乳腺癌的治疗模式发生了显著的变化，表现在：

　　①个体化治疗观念被普遍接受;

　　②循证医学是指导个体化治疗的基础;

　　③治疗手段的科学技术含量在不断的提升;

　　④各种治疗手段在综合治疗中的地位正发生日新月异的变化。然而，在我们的医疗实践的过程中，什么病像癌症一样，辅助治疗的盲目性如此之大!也就是说，无辜接受治疗者的比例远远大于真正受益者!如何筛选治疗失败的高危人群，使治疗的靶标人群达到最大的合理化，仍然应是临床研究工作的重中之重!

　　1.3 个体化理念

　　1.3.1 国际间的“个体化”

　　(1)发病率的差异：在欧美等西方发达国家，乳腺癌已成为妇女的主要死因之一，每8～10名妇女中(以预期年龄计算)，就有1人在一生中将患乳腺癌。20世纪末，美国乳腺癌的发病率为 110.6/10 万，我国一般报道20/10万左右，上海最高达56.2/10万。

　　(2)高发年龄的差异：在美国，大约 25％的乳腺癌患者首诊为绝经前;我国女性 30 岁乳腺癌发病率开始上升，高峰年龄为 40～49 岁，比西方国家早 10～15 年，绝经前的病例占 60％ 以上。

　　(3)人种间的差异：不同人种不仅在体质、乳房大小等解剖与生理方面有一定的差异;在分子生物学表达状况间的也有一定的差异。如遗传相关性乳腺癌东西方发病比例不同，激素受体表达水平不同等。我国女性乳腺癌ER阳性表达率为60.5％[9]，而西方国家多数报道>70％。

　　(4)病期分布的差异：我国初诊患者 Ⅲ、Ⅳ 期病例仍占 30％ 左右，同期美国仅为 15％。但这种局面正在不断改善。

　　1.3.2 人群间的“个体化” 乳腺癌生物学特性表现有明显的个体化，必须将“个体化治疗”的理念落实到医疗实践当中，才能使我们在医疗实践中做到最大程度的人性化。

　　(1)空间的个体化：肿瘤细胞周期的非同步性，决定了在任一点时间内，瘤体内细胞群体处在S期的细胞比例有明显的差异。细胞群是由一系列处于增殖、静止、已分化状态的细胞混合而成，在快速增生的组织中，其生长指数可接近100％。静止的、非细胞周期内的细胞对损伤的敏感性差，如细胞毒药物对快速增长的细胞群体杀伤力大;激素类药物则是抑制细胞的增长，因此两者的联合应用有理论上的不合理性。空间个体化的另一表现为不同地域、不同人种常见肿瘤分布上的差异，也表现在肿瘤发病年龄上的差异。因此，在肿瘤治疗策略及治疗的预后方面必然受空间个体化的影响。

　　(2)解剖分布与形态组织学的个体化;乳腺癌发生的部位及其转移癌的部位不同，其发生发展与转归有一定的差异。非特殊性乳腺癌(常见)与特殊类型乳腺癌(较少见，如黏液腺癌等)的预后之间有明显的差异，如此等等差异是制定治疗策略时必须考虑的因素之一。

　　(3)分子水平(或基因水平)的个体化：肿瘤患者的生物标志物、基因型及基因蛋白表达的个体化特性，表现在肿瘤发生发展的全过程，同一类肿瘤患者、同一患者的临床不同时期、治疗干预的过程中，生物标志物、基因型及基因蛋白表达也有相应的变化(多态性);而同一生物学标志物、基因型及基因蛋白可在不同肿瘤表达。

　　由于患者个体或相应肿瘤的基因表达具有的“多态性”，理论上讲，同一疾病不同的患者个体，如果能依据基因表达选择药物及其剂量应是获得最佳疗效的基本保证。如由于不同患者的甲基转移酶基因存在的多态性，5-FU 的剂量需要作很大的调整;卡培他滨(希罗达)只在胸腺嘧啶核苷磷酸化酶过度表达的肿瘤中才能最大程度地发挥作用(转移性乳腺癌的三线治疗的缓解率约为12％，如果进行筛选，预期可达 25％～50％)。

　　患同一种肿瘤患者的预后差异与肿瘤的分子生物学表现的差异有关，遗憾的是，尽管对此方面的研究已经并且正在不断地投入大量的人力物力，但这些因素(多数)对肿瘤预后的预测仍然处于探索阶段，临床指导意义尚差。有确切指导临床意义的分子生物学指标有限，ER、PR和c-erbB-2 对治疗的指导意义是肯定的，但在检测的标准化与质量控制方面仍受许多主客观因素影响。因此，依据分子生物学理论为指导的个体化治疗“仍旧只是梦想”( 第三届EORTC/NCI国际肿瘤分子标志物会议的共识)。

　　(4)医疗水平的个体化：综合治疗的规范程度影响患者的预后，不规范的治疗最主要的表现在于综合治疗设计(治疗策略)的混乱，首次治疗(primary treatment)的不合理问题;其次表现在手术、放疗和化疗等的随意性，即缺乏标准化概念。

　　(5)社会-心理因素的个体化：可以毫不隐讳的说，就目前对癌症治疗的医疗水平现状看，社会-经济地位，即患者的经济承受能力不同，同样期别的肿瘤患者的生存时间及生存质量是有明显的差异的。这是目前无法很好地解决的社会学问题。精神-心理因素对肿瘤的发生发展与治疗效果有肯定相关性，然而，精神-心理因素是无明确度量衡的预后因素，临床实践过程中难以把握。因此，在面对一位具体的患者时，临床工作者有必要对以下问题进行深思后再作出行之有效的医疗计划：

　　①人道主义与社会效益之间的矛盾;

　　②生存期与生活质量之间的矛盾;

　　③对患者的关怀与对亲属未来生活的影响的矛盾。

　　1.4 临床实践的终点目标

　　医学终究是一门经验科学，即使是目前广而倡行的“循证医学”也是源于经验科学(图37-6)。临床医生在应用大型随机对照试验(RCT)结果时，要改变对外来信息“言听计从”“崇洋媚外”的习惯，要运用自己的经验加入自己的理性化思考与判断，以确定这些证据对特定情况下的个体是否适用。同时，在分析RCT的结论时，要注意分析：

　　①研究者收集的原始数据是否全面;

　　②策略和信息来源、选择观察时间及纳入和排除标准是否相同;

　　③各项研究的评价指标是终点指标还是中间指标;

　　④除有效性外，研究是否报道了不良反应、失访情况和成本-效益比等指标，是否进行了相应的比较。

　　综上所述，对患者个体治疗计划的制定原则应是：以循证医学结果为依据，以经验医学信息为参考，彰显“以人为本”的理念，为患者提供最佳的个体化治疗方案。

　　2、临床实践的方略

　　2.1 外科治疗

　　近30年来，在可手术乳腺癌的局部-区域治疗方式中，外科治疗的手术范围在明显的缩小，保留乳房治疗已成为可手术乳腺癌的标准治疗方式之一。关于乳腺癌保留乳房治疗研究的循证医学资料繁多，最有代表性的随机分组研究主要是米兰国家癌症研究院、美国NSABP、欧洲癌研究和治疗协作组(EORTC)和丹麦的DBCG-82T等的前瞻性研究资料。

　　各研究组的结论一致，保留乳房治疗与根治性乳房切除术比较，两组的无瘤生存率(DFS)或无复发生存率(RFS)与总生存率(OS)均差异无统计学意义。乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)为目前乳腺癌外科治疗研究的热点问题之一，SLNB为进一步缩小乳腺癌手术治疗的范围提供了新的思路。

　　2.1.1 局部治疗术式选择 保留乳房手术替代根治性乳房切除术必须符合以下基本准则：

　　①有患者对保留乳房要求和生活质量(QOL)期望值评价的支持;

　　②有获得与根治性乳房切除术相同的生存率的理论支持;

　　③有确保术后复发率与根治性乳房切除术相似的技术支持;

　　④有使保留的乳房具有一定美学效果的临床病理学支持。影响可手术乳腺癌局部-区域治疗方式选择的具体因素包括治疗后的美容效果、局部复发的危险性及患者对保留乳房的态度等。具体选择需要考虑如下因素。