“肩袖”这一概念起始的年代地点已很难明确，至少已经历上百年的历史。

什么原因造成肩袖损伤呢？

肩峰下磨损被认识到可能是肩袖损伤的一个重要原因，这一观点曾得到许多知名的外科专家的支持。

Neer描述了“撞击综合征”的三个不同阶段，第一阶段的病人年龄小于25岁，见有可逆的水肿和出血斑。在第二阶段，病人年龄段为25～40岁，表现为肩袖的纤维化和肌腱炎，活动时疼痛复发。在第三阶段，出现骨刺和肌腱撕裂，病人年龄大于40岁。中国中医科学院西苑医院创伤科邓磊

肩袖是由发自肩胛骨的四块肌肉组成，通常认为肩袖肌肉有以下三个功能。

(1)   对应于肩胛骨旋转肱骨；

(2)   压迫肱骨头进入关节盂

(3)   维持肌肉平衡。

一、肩袖损伤的发生率

肩袖损伤的发生率从Yamannala等报道的7%到Wilson报告的26.5%不等。年龄在损伤发生率中很重要，年龄在60岁以下的人群，损伤发生率仅为6%，60岁以上人群则可能会达到30%。

部分撕裂的发生率是全层撕裂的两倍。40岁以上发生率为30%，40岁以下有0.3%发生在滑囊侧，3%撕裂在关节侧，7%发生贯通肌腱的撕裂，滑囊侧的撕裂症状最重，以上所有撕裂均发生在冈上肌腱的转折点。研究结论是”肩袖损伤随年龄增长自然发生，多数无症状表现”。

Sher等用MRI检查也证实了这一点，他们总结道：  

（1）MRI证实了无症状人群中肩袖撕裂发生率高，

（2）撕裂发生率随年龄增长显著升高，

（3）这些损伤未伴有疼痛和功能障碍表现。

二、临床表现

总结各种类型肩袖损伤的临床表现大多包括：

肩关节僵硬，

活动困难，

乏力，

关节不稳定

关节发涩。

三、与肩袖相关的临床问题

主要有以下八个方面：

1.无症状的肩关节损伤――肩关节本身没有症状，但影像检查可有肩袖肌腱的全层撕裂。

2.后方关节囊紧张――肩关节各向运动受限，包括外展内旋。前方搭肩，后伸，前屈。

3.肩峰下磨损(无明显的肩袖缺损)――肱骨在肩峰下旋转可触及肩部明显的捻发音，肩袖肌力等张检查无疼痛或力弱。

4.肩袖部分损伤――肩袖相关肌肉等张收缩阻抗检查引发疼痛或力弱；常合并后方关节囊紧张。影像学检查提示肩袖肌腱变薄，但损伤未通过肌腱全层。

5.肩袖全层撕裂――肩袖相关肌肉等张收缩阻抗检查引发疼痛或力弱；通过超声检查、关节镜、MRI以及切开手术可以证实一条以上的肌腱完全断裂。

6.肩袖撕裂关节病――肩袖肌肉等张收缩阻抗检查可见肌力减弱；肩峰肱骨间和与肱关节间的运动引发捻发音。

7.肩峰成形术失败――病人对先前的关节镜下或切开肩峰成形术的结果不满意，寻求进一步的手术探查。

8.失败的肩袖修补术――病人对先前的关节镜下或切开的肩袖修补术的结果不满意，寻求进一步的手术探查。

四、影像学检查

X光平片

对于评价肩袖损伤，X光平片仅能提供有限的帮助。在年轻病人，肩袖损伤可能伴有小骨片从大结节上撕脱

关节造影

很多年来单独对比的关节造影术是诊断肩袖损伤的标准检查，检查中将对比用的造影物注射入盂肱关节腔内；造影物可能渗入肩袖，并可通过肩袖向外渗入肩峰下滑囊和三角肌下滑囊。

肩峰下滑囊内注入造影剂（bursography）用来评价肩峰下区和肩袖上表面的情况。Fukuda对比了6名患者的普通x光片和滑囊造影片，术中所见证实滑囊造影术的准确率为67％。此检查虽可以发现损伤，但准确率不能认定。

MRI

MRI可以显示肌腱和肌肉的情况。MRI对于未经手术的肩袖撕裂的敏感性为89％，特异性为100％，漏诊的病例均为部分撕裂。经过手术修补的复发性撕裂，MRI的准确率为91％。

MRI也可以显示肌肉组织。萎缩和脂肪填充提示肩袖功能的预后不佳。

超声检查

通过超声检查，有经验的检查者可以判断肩袖的完整性各部分肌肉的厚度。研究报告称，通过手术证实超声检查的特异性为98%，敏感性为91%。假阴性的结果多为小于1cm的撕裂。

超声检查的优势在于安全和快捷。此外还可以方便的行双侧对比（其他的检查如MRI、关节造影术、关节镜等，出于费用、时间和安全的考虑很难做到）。超声还可以提供肩部动态的、实时的检查影像。并且超声的费用较低。

五、鉴别诊断

传统上，肩袖撕裂应当与肩袖肌腱炎及滑囊炎相鉴别，然而，有时判断为肌腱炎和滑囊炎的症状实际上可能是急性的纤维损伤所致，而临床并未发现。

冻结肩的患者，表现为被动运动受限，普通X光检查正常。部分肩袖撕裂患者表现为类似的活动受限，全层撕裂的患者通常被动运动范围正常，而表现为肌力减退和主动运动的范围受限。

肩胛骨弹响，在肩部上举时产生疼痛和绞锁感，会与肩袖撕裂的肩峰下弹响类似。后者可在肩部前屈或后伸位旋转时引出。肩关节弹响从肩胛骨上内侧角且有局部不适感，在固定肩关节而移动肩胛骨时引出。

盂肱关节炎，也可以产生疼痛，乏力，和卡锁感。与肩袖疾患鉴别依靠病史，体格检查和X线检查。

肩锁关节炎，特点类似于肩袖疾病。肩部疼痛在上肢搭向对侧肩时加重，压痛局限于肩锁关节。利多卡因局部注射可以暂时缓解疼痛，头足位X光片可以帮助确诊。

肩胛上神经病变和颈神经病变，类似于肩袖疾病。肩胛上神经由C5和C6神经根组成，支配两个重要肌肉DD冈上肌和冈下肌。因此以上疾病可表现出肩痛和上举外展肌力下降。

如表现乏力，神经学检查应包括C5到T1皮节。二头肌腱反射和三头肌腱反射分别对应C5－C6 和C7－C8。进一步检查注意关节各方向运动的情况，肩外展C5；肩内收C6 C5和C8；肩外旋C5；内旋C6 C7 和C8；屈肘C5C6；伸肘C7C8；腕伸屈C6C7；指伸屈C7C8；指外展内收C7C8。

      需鉴别的相关疾病包括（1）颈椎病（C5C6节段）；（2）臂丛神经病（肩胛上神经）；（3）牵拉伤（如Erb瘫机制）；（4）肩胛上神经卡压症（肩胛上窝）；（5）创伤导致神经断裂；（6）肩胛上神经下支受压；（7）医源性损伤。

六、治疗

关于肩袖的治疗可以分为前述的八个方面来讨论：无症状的肩袖损伤，后关节囊紧张，肩峰下磨损，肩峰成形术失败，部分撕裂的肩袖损伤，全层撕裂的肩袖损伤，肩袖修补失败，以及肩袖撕裂关节病。

l           无症状的肩袖损伤

在此情况，病人自觉并无影响，但影像资料显示有全层的肩袖撕裂。全层的撕裂在普通人群中有一定的发病率，可能并无症状但可能会导致潜在的问题加重，推荐的治疗方法是手术暴露并彻底修复。但是使无症状的患者接受手术以预防将来的未知问题相当困难，应向病人解释，使其理解手术治疗是有价值的。

l            后关节囊紧张

在此情况，症状和体征表现为“轻度的冻结肩”，类似于过去所认为的“撞击综合征”。这种损伤为肩袖轻度损伤所造成的常见情况，通常非手术治疗有效。最有效的方法是由病人自行轻柔的伸张练习。伸张到患者自觉肩后方的拉拽感但不觉得疼痛为度，每次一分钟。患者每日锻炼半小时。一般来说头1个月进展较快，但完全消除症状需3个月。极少数不能缓解的病例，建议行关节镜下的关节囊松解术。

l            肩峰下磨损（肩袖无明显的缺损）

在此情况，肱骨在肩峰下旋转可触及肩部明显的捻发音，肩袖肌力等张检查无疼痛或力弱。检查者将肌腱压向喙肩弓的动作常用于诊断。关节镜检查证实Neer的触觉试验和Hawkins的撞击试验阳性率分别为75％和92％。

(一) 肩峰下磨损的非手术治疗方法

主诉肩峰下捻发音的患者通常可以通过轻柔的伸张运动和肌力练习缓解症状。多种肩袖的功能训练方法用于普通患者和运动员（包括投掷类运动员）。肩峰成形术必须在肩部僵硬症状消失以后，并且出现功能受限9个月以上。

行肩峰成形术的运动员重返赛场的成功率低下，证明针对这类职业人群，保守治疗的重要性。同样的治疗原则适用于肩部经常处于加重肩峰下磨损体位置的工人。

肩峰下注射皮质类固醇曾被用于缓解症状。但Withrington等报告一起双盲实验，未发现类固醇治疗有效的证据。Berry等比较了针灸，理疗，类固醇注射以及抗炎药物，未发现这些疗法的区别。

类固醇注射在肩袖和二头肌腱内和附近可能导致肌腱萎缩或削弱损伤肌腱自身修复的能力。

Kennedy和Willis的研究指出，生理剂量的类固醇注射到正常的肌腱组织导致两周时间内的明显脆弱。Wotson回顾了89位肩袖大部撕裂的患者的手术所见，发现所有未经注射类固醇药物的患者其残留肌腱非常坚强。接受了1次到4次注射治疗62名患者中，13名残余肌腱软弱，缝合困难。接受了4次以上注射治疗的20名患者中，17名肌腱组织非常脆弱，手术效果不佳。

以此来看，诊断为“肌腱炎”或“滑囊炎”而采用反复类固醇注射治疗，其结果常造成肩袖肌腱不可避免的退化，治疗的结果呈负面反应。

肩峰下磨损的患者通常可以用非手术治疗得到正常的活动，力量，协调性和舒适性。

在治疗肩峰下磨损过程中，肩袖乏力、关节囊后方僵硬以及肩峰下表面粗糙三者之间常互相影响。Sarah Jackins曾设计了一套完善的治疗程序，类似于网球肘和跟腱炎的治疗模式，内容包括（1）避免重复损伤，（2）恢复正常的灵活性，（3）恢复正常的力量，（4）有氧锻炼，（5）改善工作和运动的方式。好的锻炼方法应简单而易于掌握，病人可以独立完成。（二）肩峰下光滑处理方法

肩峰下表面的粗糙和不规则几乎全是在肱骨一侧而非喙肩弓一侧。所以手术的目的是重建肱骨近端光滑的表面同时保持喙肩弓和三角肌的完整。

按照Rockwood等人的经验，重建肩峰下光滑的良好效果取决于以下几点：（1）关节活动范围良好的40岁以上患者；（2）无后关节囊紧张；（3）持续存在的肩峰下捻发音；（图12－21）（4）无肌腱征存在或其它肩关节病理改变；（5）症状与职业性损伤无关。手术效果不佳的可能因素有（1）病人年龄小于40岁；（2）关节僵硬；（3）无肩峰下捻发音存在；（4）肌腱征阳性或存在其它肩部病理改变；（5）症状于病人职业特点相关；（6）并发盂肱关节不稳；（7）神经性肩袖无力。

（三）肩峰成形术失败的处理方法

在此情况，病人对肩峰成形手术的效果不满意，而要求行进一步的手术治疗。肩峰成形的各种术式都有发生，发生率在3％到11％。病人遗留无力、疼痛、关节活动受限。难以恢复高水平的运动和胜任以前的工作。

手术未能到到满意效果的原因有：（1）症状并非源于肩袖的病理改变；（2）未能达到肩峰下的平滑；（3）三角肌重置失败；（4）肩峰切除过多；（5）术后并发症如形成致密的瘢痕；（6）术后康复不当；（7）盂肱关节不稳定。很多这样的问题导致病人较术前更多的症状。

手术方法：

曾行肩峰成形术而术后效果不佳的患者，应当详细评价存在的关节僵硬、乏力、失稳、或关节面粗糙。

首选Jackins非手术疗法，即使患者已经有过“物理治疗”的经历。因为手术已经失败过一次，不妨保守一点，多观察一段时间。

病人如有肌腱征（tendon sign）阳性，则应考虑行肩袖影像学检查。职业康复训练是最基本的，但如果一个疗程未能奏效，下一个疗程效果也不太可能见效。

再次手术的指征是关节活动范围良好，残余的肩峰下粗糙和僵硬是由于术后盂肱关节运动界面的瘢痕（图12－3）。相对于首次的肩峰成形术，再次手术的对象是顽固性的关节僵硬，因为这种症状多源于肩袖和肩峰间形成的致密瘢痕，而且非手术治疗难以奏效。翻修手术的方法基本同前述的肩峰下光滑术。

(四) 部分肩袖损伤处理方法

在此情况，部分肩袖损伤的特点是有损伤的肩袖肌肉等张阻抗检查表现为力弱或疼痛。通常伴有后方关节囊的紧张。影像学检查示肌腱变薄或部分缺损，而并非全层肌腱断裂。

对于本病，关节镜的治疗的仍难于界定，包括（1）手术的指征；（2）哪一部分的损伤导致症状发生；（3）为何15％～50％的病人手术效果不佳；（4）手术的哪一部分（肩峰成形术或破损肌腱清除术）对缓解症状有用。有一种观点认为，这类治疗方法产生疗效可能是其改变了肩袖止点的位置，从而使其承担的负荷平均分配，避免了局部肌腱的张力过大。

1. 非手术疗法

非手术治疗方法基本类同于前述的肩峰下磨损的治疗方法。这组疗法强调对各个方向的紧张进行对抗伸张以松解粘连，包括内旋，内收，上举，有时加入外旋。类似于网球肘的康复训练，在被动而无痛的关节运动范围正常后，进行缓和的肌力训练。康复过程中强调轻柔和舒适。治疗的目的是使损伤修复形成的胶元瘢痕变得和普通肌腱一样柔软；否则瘢痕组织将导致肌腱承受的应力集中而使损伤复发和蔓延。

2. 手术方法

手术前，首先要明确病因是僵硬还是肌肉挛缩导致的活动困难，判断失误可能导致治疗方向的偏差，一方面，切断完整的纤维可导致无力加重，尽管这种关节镜手术的常规做法到部分医生的推崇。另一方面，切除缺损和修补可加剧僵硬症状。而且这种使受损肩袖的紧张的处理方法会导致损伤和修复的区域承受主要的负荷，因而，在切除和修复部分损伤的肩袖时，必须确保肌腱负荷平均分散到各肌腱止点，这要通过使各肌腱张力均衡和松解紧张的关节囊来达成。

(五) 全层肩袖损伤处理方法

肩袖全层撕裂的特征性体征是肩袖肌肉的等张阻抗试验阳性。年龄超过65岁，夜间痛，上举无力则更加提示肩袖撕裂。有三个特殊检查帮助诊断肩袖撕裂：冈上肌力下降，外旋肌力下降，以及撞击征。如病人三个检查均阳性，或其中两个检查阳性而年龄超过60岁，则肩袖撕裂的机会达98％。全层撕裂的触诊敏感性为95.7％，而特异性为96.8％。相应的MRI的敏感性和特异性分别为90.9％和89.5％。

一条或以上的肌腱缺损可以通过超声，关节造影，MRI，关节镜和切开手术证实。本病诊断并不困难，但有一系列的因素影响到选择适合的治疗方法。某些肩袖缺损不能修复，如Mclaughlin所述，就像“修补烂拖布”。而另有一些肩袖全层撕裂可能没有临床症状，说明存在肩袖缺损并不一定需要治疗。

1. 非手术治疗

 非手术疗法通常包括理疗，非甾体类抗炎药物，休息，避免加重损伤的活动，以及激素类药物注射治疗。

修复后的肩袖损伤其生理特性不会有效恢复。延迟12周修复的冈上肌腱断裂不会逆转兔子模型的肌肉萎缩。相比未经修复的肌腱断裂，修复后的断裂肌腱会有更多的脂肪沉积。

非手术治疗的临床有效率在33％到90％之间。通过与透明质酸钠注射以及与局部麻醉的对比，局部激素注射作为非手术治疗的主要方法似乎受到质疑。激素治疗在短期缓解疼痛方面有些疗效，但不能帮助促进关节功能恢复。

2. 手术治疗

肩袖手术的目的是改善肩部的功能和舒适度。手术的适应征是：

（1）明显的急性肩袖撕裂

（2）慢性的肩袖损伤伴有明显的临床症状，系统的保守治疗3个月以上无效。

在正常肩关节发生急性的肩袖撕裂，可修补的肌腱的数量和质量均有保障，故应及时手术避免损伤组织缺损、回缩、萎缩。

对于超过6个月的慢性损伤，则无须急于手术修复。可以先行尝试非手术治疗，包括常规的肩关节牵伸和肌力训练。非手术治疗适用于慢性的力弱病人或不适合手术治疗的患者。因此一旦作出诊断，应首选行康复治疗，并告诫病人及时经过有效的治疗，如承受较大的负荷仍会导致肌腱复发性断裂。

(六) 肩袖撕裂关节病的处理方法

1. 肩袖撕裂关节病的处理方法，即使肱骨近端“股骨化”，而关节盂－喙肩韧带陷窝“髋臼化”。重建这种适合的“球窝关节”最有效而安全的方法是肱骨头的人工假体置换术。手术的目的是：

1)        确保一个平滑的喙肩弓。避免行肩峰成形术和切除喙肩韧带，以免肱骨头的上方稳定性受到破坏；

2)        清除无用的肩袖和滑囊碎片；

3)        重建遭到破坏的肱骨头关节面，并与喙肩弓构成一个新的关节。尽全力保留三角肌；

4)        保持关节囊适度的张力，使得外展的上肢可以内旋60°。不需行肩袖修补，注意不要使用双杯的或者过大的肱骨头假体。

术后立即开始关节的被动活动，并允许病人在舒适的范围内主动活动关节。

2. Depuy公司的肩袖撕裂关节病（Cuff Tear Arthropathy CTA）的专用肱骨头假体提供了延伸至大结节的肱骨头关节面，允许与关节盂和肩峰下表面构成新的关节。这种术式可以提供肩关节的平滑运动，且不需使用关节盂假体，并避免造成关节僵硬。