中国中医科学院西苑医院骨科 邓磊 马占忠 孙建峰李治斌 陈京峰 张彦东

【摘要】 目的 探讨使用可吸收钉内固定治疗下胫腓联合不稳定型踝关节骨折的临床疗效 方法 自2001年至2007年共使用可吸收螺丝钉治疗108例踝关节骨折，其中有36例伴有不同程度下胫腓联合韧带损伤的踝关节骨折，并采用可吸收螺丝钉（TAKIRON PLLA）内固定，包括下胫腓联合的固定。结果 全部病例平均随访12（6～32）个月，结果显示骨折愈合良好且踝穴稳定，根据JOA评定标准（肿胀情况、关节活动度和关节间隙变化），优良率达到89% 。结论 采用可吸收钉内固定具有操作简便，下胫腓联合稳定固定，骨折复位和愈合良好，免除二次手术的优点，是治疗下胫腓联合部分不稳定型踝关节骨折的较好方法。中国中医科学院西苑医院创伤科邓磊

关键词  踝关节骨折  下胫腓联合损伤  内固定  可吸收螺丝钉

PLLA  screws fixated in an ankle fracture with syndesmosis ruptures

Deng Lei  Ma zhan zhong  Sun jianfeng  Li zhibin  Chen jingfeng  Zhang yandong 

Orthopedic Department of Beijing XiYuan Hospital,China Academy of Chinese Medical Science

【Abstract】

Objective  To explore the clinical curative effect of using biodegradable screw(PLLA) in the treatment of the fractures of ankle joint with tibia-fibula syndesmotic ruptures .

Methods  From 2001to 2007 ,108 patients with ankle joint fractures were treated by bioabsorbable screws Of 36 case were sustained not only malleolar fractures but also tibia-fibula syndesmotic ruptures ,all these fractures and ruptures were treated with a bioabsorbable polylevolactic acid (TAKIRON PLLA)screw.

Result   All of 36 patients had a mean follow-up of 12 (range 6-32) months ,and had good rate 89% according to JOA evaluation icluding swelling ,joint motion and medial joint spaces in the ankles of these patients.

Conclusions   PLLA screws worked well in syndesmosis fixation in patients with an ankle fracture the advantage of PLLA screws was easy to use ,fixating stable ,no second removal procedure. It is better choice in an ankle fracture with syndesmosis ruptures .

Key Words  ankle fracture   syndesmosis ruptures  internal fixation   PLLA

    踝关节骨折无论是AO分型还是Lauge-Hensen分型，都十分关注下胫腓联合的稳定性。一旦关节失稳，易导致创伤性关节炎的发生，从而造成踝关节功能障碍。所以，恢复关节的解剖对位，特别是下胫腓联合的稳定十分重要。手术多以金属内固定物植入达到坚强内固定，属于目前常规手段。但缺点是造成应力遮挡或骨质疏松，且固定下胫腓联合的金属钉，也容易弯曲、断裂，金属物均需要再次手术取出。而采用可吸收螺丝钉作内固定物，则可以免除上述不足，同时能够保证骨折的良好固定和愈合。但可吸收钉因强度较金属钉低，不适合应力较大的骨折。本组36例踝关节骨折，属于下胫腓部分损伤踝关节骨折，部分稳定，应力较小，适宜采用可吸收螺丝钉固定。

1.     临床资料

1.1 本组36例，男性28例，女性8例。年龄18～68岁，平均42岁。均为新鲜闭合骨折，其中跌伤20例，交通伤16例。按照Lauge-Hensen分型，其中旋后外旋型15例，旋前外展型10例，旋前外旋型11例，按照AO分型则13例为A，21例为B，2例为C。根据骨折数量与联合韧带损伤程度统计，外踝在下胫腓联合水平的骨折26个，低于此处的8个，高于此处的2个；下胫腓前韧带损伤者26个,后韧带损伤7个,完全损伤者3个;合并内踝骨折3例,后踝骨折26例,内踝三角韧带损伤6例。伤后平均手术日3天(3小时～7天).

1.2内固定材料为他喜龙可吸收螺丝钉(TAKIRON  Bioabsorbable  PLLA)，直径为3.5mm和4.5mm，分为皮质和松质骨螺丝钉2种。

1.3手术方法 腰硬联合麻醉。首先做外踝复位，骨折线多为短斜或螺旋形，清除骨折线内嵌入的骨膜或韧带，撬拔下胫腓联合以便了解是前方还是后方不稳定，但下胫腓联合的韧带部分损伤不作缝合修复。垂直于骨折线钻孔，根据骨折部位解剖直径的不同选择螺丝钉固定，高于下胫腓联合的采用3.5mm螺丝钉，低于下胫腓联合则用4.5mm螺丝钉固定。然后在下胫腓联合水平或其上方2cm处向胫骨钻孔，固定一枚皮质可吸收螺丝钉以稳定下胫腓联合，固定松紧度以距骨在踝穴内屈曲90°为宜。。内踝和后踝根据骨折大小的不同固定1～2枚可吸收螺丝钉，后踝骨折块涉及关节面小于1/4则不做固定。对于内踝三角韧带撕裂，则采用经内踝骨折内穿线缝合方法修复。对突出至皮下的钉尾予以咬除。手术后石膏辅助外固定4周。

2 .结果 所有病例均随访，平均随访时间12个月（6～32个月）。根据JOA足部关节功能评定标准，本组优良者32例，关节活动正常，无痛，无变形，关节稳定；可3例，偶有疼痛，关节轻微变形并跑步时稍有不稳定感，关节活动范围是正常的1/2以上；差1例，关节活定范围是正常的1/2以下，关节明显变形，步行时疼痛并需要支具保护。手术伤口均一期愈合，无异物反应，优良率89%。

3. 讨论

3.1 可吸收螺丝钉（PLLA）由于具有一定的生物力学强度，而且生物相容性好，无毒副作用，无腐蚀，无应力遮挡，不需要再次手术取出等优点，所以越来越多地应用在关节周围的松质骨或与其交界部位的骨折。作者所在科室已经成功使用可吸收螺丝钉治疗了肱骨大结节骨折和髁间骨折、桡骨小头骨折、腕舟骨骨折、掌骨基底骨折、髌骨骨折、踝关节骨折、距骨和舟骨骨折等，共计189例，其中踝关节骨折108例。经过回顾分析，其中踝关节骨折并下胫腓部分不稳定病历36例，使用可吸收螺丝钉治疗后功能达到89%优良率。近年来，国内有关关节周围骨折使用可吸收螺丝钉的文献有所报道[1，2，3]，但是踝关节骨折特别是下胫腓联合不稳定类型使用可吸收螺丝钉病例报道较少。检索几篇回顾性分析报告，采用下胫腓联合采用可吸钉固定均效果良好[4，5]。而Joha-Pekka和Thordarson等[6，7]新近的随机比较研究进一步表明，采用可吸收钉固定治疗下胫腓损伤后失稳的效果好于金属钉。研究发现由于下胫腓联合的力学强度较小，可吸收钉固定可以达到良好稳定。作者经验是，可吸收钉固定下胫腓联合后，可以用钳夹或撬拔和旋转试验检查其是否牢固，手术后应用石膏固定4周。

3.2 手术指征的选择。本组下胫腓联合不稳定的踝关节骨折，包括的类型主要有旋后外旋、旋前外展型和旋前外旋型，相当于AO分型中的A、B和部分C型骨折。这类骨折的特点是不同程度的下胫腓前或后韧带损伤，导致不稳定而出现距骨外移。这类损伤可以采用可吸收螺丝钉进行手术固定，并达到生物力学稳定的要求。作者在手术中发现，除粉碎骨折外的所有踝部骨折，选择相适应的可吸收螺丝钉均可达到坚强固定。本组病例证明可吸收螺丝钉固定外踝和下胫腓联合可以达到稳定的目的。可吸收螺丝钉（PLLA）的初期抗弯强度、剪切强度和弹性模量均超过皮质骨，所以固定强度可靠，6～12周后机械强度随着骨折开始愈合而逐渐减弱，并开始吸收，这个过程符合骨生物学特性。PLLA具有良好的组织相容性，一般很少出现异物反应。但是Bostman[8]经过大宗病例的分析，发现可吸收钉固定材料应用后出现不良反应，主要包括局部异物反应、滑膜炎和关节软骨变性。这是因可吸收材料的聚合物碎屑引起，这种不良反应的发生率约1%，应该予以重视。David[9]也作过关于可吸收钉固定后造成植入物周围骨溶解的报道，认为减少热伤害和防止钉入关节十分重要。本文作者注意到钻孔时应冲洗降温，攻丝的丝锥要配套，不可过紧。

    Juha-Pekka也发现有异物反应，认为这种反应过程缓慢且不完全，可能与可吸收钉过长有关，建议选择长度适中的可吸收钉，同时避免钉子外露到关节或皮下。

3.3 外踝骨折与下胫腓不稳定的固定。Ramsey最具有说服力的研究指出，距骨外移1mm，将造成胫距关节面接触减少42%,最终导致创伤性关节炎。所以下胫腓和外踝稳定，已经是公认的关键部位。稳定下胫腓联合是治疗关键，需要将外踝骨折和下胫腓联合同时固定。可吸收螺丝钉（PLLA）治疗踝关节骨折，包括内、外、后踝的骨折应用已经被认可，但是对于下胫腓联合不稳定者，以往是采用金属螺丝钉固定，而能否采用可吸收螺丝钉固定，目前报道较少。主要原因是螺丝钉为点对点固定，没有钢板保护，尤其在外踝处难以维持固定的稳定。所以，多采用的是钢板加螺丝钉固定，同时固定下胫腓联合。作者分析下胫腓联合损伤特点，发现损伤类型与损伤程度相关。通过在手术中观察，韧带部分损伤如果只有下胫腓旋转不稳，而横向稳定，即下胫腓前或后侧韧带单一损伤者，可以不做修复缝合，如果有斯脱骨折者予以固定修复。同时以1枚可吸收螺丝钉在下胫腓联合水平经腓骨固定到胫骨。其优点是可以达到稳定下胫腓联合、将撕裂的韧带复位对合、避免钢板造成的应力遮挡和局部骨质疏松、免除二次手术。对于下胫腓联合韧带完全断裂且骨间膜损伤较大造成的不稳定者，作者用可吸收螺丝钉固定2例，后期出现踝穴不稳定，考虑为应力较大、螺丝钉强度衰减所致，所以此类损伤不建议此法固定。同时，外踝骨折线的走行多呈斜形，可以固定1～2枚可吸收螺丝钉达到解剖复位，外踝固定螺丝钉必需垂直于骨折线。外踝螺丝钉帽如果凸于皮下，建议做钉帽部分切除，以免日后局部的异物反应出现磨损疼痛。

3.4  双踝或者三踝骨折中，除了下胫腓联合与外踝是固定关键外，内踝骨折也需要解剖复位从而达到整个踝穴的稳定。因为在旋后和外旋的作用力下，容易造成三角韧带损伤，进而使距骨向外移位。如果外踝损伤同时，内踝肿胀压痛明显，应该拍摄应力位片以了解三角韧带有无损伤。在固定外踝骨折的同时，三角韧带应同时修复。如果是合并内踝骨折，则可以使用1～2枚可吸收松质骨螺丝钉固定。后踝骨折是否固定，主要是看骨折涉及关节面多少，以及有无明显台阶。有研究表明，即使胫距关节内出现小到2mm的台阶就明显增加应力，增加踝关节关节炎的发生。我们对后踝骨折涉及关节面大于1/4的骨块，均予以1～2枚可吸收松质骨螺丝钉固定，增加了踝穴稳定。手术中要注意保护大隐静脉，关闭伤口前所有切口要充分冲洗干净，避免碎屑残留。

参考文献

1.    郭振河  郑晓明  杨家辉等，可吸收钉在骨折应用中的相关问题探讨。中国矫形外科杂志，2001，8（11）：1131―1132

2.    郝延科，自身增强可吸收钉（棒）治疗踝关节骨折，生物骨科材料与临床研究，2004，1（2）：42―43

3.    郭文建，刘克，庄桂炉等，应用可吸收钉（棒）治疗关节内骨折。中国修复重建外科杂志。2006，20（3）：268―271

4.    Hovis WD,Kaiser BW ,Watson JT ,etal.Treatment of syndesmotic disruptions of the ankle with bioabsorbable screw fixation.JBone Joint S Surg Am.2002;84:26―31

5.    Sinisaari IP,Luthje PMJ,Mikkonen RHM.Ruptured tibio-fibular syndesmosis;comparison study of metallic to bioabsorbable fixation Foot Ankle Int 2001;23:744―748

6.    Juha-Pekka Kaukonen,MD,Tommi Lamberg MD,OLLI Korkala,MD et al Fixation of Syndesmitic Ruptures in 38 patients with a Malleolar Fracture.A Randomized Study Comparing a Metallix and a B ioabsorbable Screw.J Orthop Trauma.2005,19(6)392―395

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9.    David, R,Teo P,Norman Y etalo Case report Osteolytic reaction to Polulevolactic acid Fracture Fixation Orthop.2001,24(2):177―179