颞下颌关节强直( temporomandibular jointankylosis, TMJA)可造成严重的功能损害和面部畸形。髁突骨折作为TMJA的主要原因,在我国内地约占69% ～ 74%[ 1, 2 ] , 在世界其他高发区约占80%～98%[ 3, 4 ] 。TMJA的术后复发率约为6% ～8%[ 325 ] 。创伤性TMJA的形成条件、发生机制和发展病程未被真正揭示;治疗原则和方法也不统一。北京大学口腔医院颌面外科张益

髁突骨折在临床较为常见,而髁突骨折发生强直者仅014%左右。髁突骨折类型多变,研究结果显示,矢状骨折和粉碎性骨折是最容易继发关节强直的骨折类型。以往确诊关节强直主要依据是临床表现为严重的张口受限[张口度< ( 10 ～15) mm ]和X线片显示关节内有强直骨形成。此时的强直已进入Ⅱ、Ⅲ型阶段,关节切除不可避免。

Ⅰ型强直在组织学上属于纤维性强直;影像学上缺乏强直的特征性表现,临床诊断主要依据关节损伤病史和持续而无改善的张口受限。但是否需要手术干预是一个尚未确定的问题。我们认为,对于矢状和粉碎性髁突骨折,经MR I证实关节盘移位, 先期保守治疗后仍张口受限, 且张口度< 20 mm,持续4～5个月无改善时,应尽早外科手术干预。与单纯治疗髁突陈旧性骨折不同,早期强直的手术目的在于松解粘连的关节和复位关节盘。后者尤其重要。创伤性TMJA的形成是机体对损伤“失调性过度修复”的结果。

在Ⅱ型强直手术中观察到,早期强直骨桥出现在无关节盘区域,关节盘移位在关节强直形成中起重要作用。有研究证实,一旦关节骨化机制启动,张口训练只能延缓强直进程,不能终止强直的发展。本研究结果发现,单侧关节Ⅳ型强直造成的长期张口受限也未引发健侧关节强直。由此提示,关节制动并不是关节强直形成的单一条件。

创伤性TMJA的治疗效果与关节结构的破坏程度和可恢复程度密切相关。早期强直( Ⅰ、Ⅱ型)的关节盘结构完整,可以再复位,而且在松解关节的过程中也不必切除全关节。以往根据X线检查显示关节强直骨形成确诊强直往往延误病期,至今尚无文献报道关节强直的发展可以自动终止。当关节强直发展到Ⅲ、Ⅳ型时,不仅会造成更严重的功能损害和面部畸形,而且使治疗变得复杂化,术后复发率也较高。

因此,对创伤性TMJA进行早期诊断,以便早期实施干预性治疗,对改善疗效具有重要的临床意义。