引言

　　在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率在所有疾病中均位于首位。在所有创伤致死的患者中，有25％是由胸部创伤直接导致的，另有25％胸部创伤是导致死亡的重要因素之一。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70％至80％，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中>90％为闭全性胸部损伤，开放性创伤约占8％至10％。

　　严重胸外伤仍然是外伤死亡的主要因素。创伤后肺炎、急性肺损伤、ARDS影响严重创伤的恢复。在过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以更快、更准确的诊断。 新的外科技术例如胸腔镜外科的发展降低了胸外伤的死亡率。 大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引管手术治愈，也有一部分患者需要急诊开胸手术。

　　对于血流动力学不稳定的胸部穿通伤患者需要控制出血，可以通过动脉钳夹、心包切开、胸内按压、肺门钳夹等方法。 胸部损伤控制包括早期修复气管支气管损伤、严重肺撕裂伤的修复等。

　　分类

　　在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，其常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的需要急诊开胸手术的病人，此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳，或有食管，大的支气管损伤的病人 生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人;

　　约占所有胸部外伤总数的80％-90％因为进行性出血，持续性气胸，凝固性血胸，脓胸及其他合并损伤需要进行二次手术治疗。

　　肋骨骨折

　　肋骨骨折出现在大部分的胸外伤当中。 伤后肺炎、肺功能不全使肋骨骨折复杂化。 Brasel对17308名肋骨骨折患者进行了多变量分析，发现年龄、ISS对于伤后肺炎、死亡率是独立的危险因素。在单纯胸外伤患者，肺炎增加死亡率。 肋骨骨折患者应用有效的镇痛 可以 减少肺不张、改善功能残气量及清除呼吸道分泌物的能力。

　　连枷胸

　　连枷胸为3根及以上肋骨出现2处以上骨折，导致胸壁完整性缺失。 连枷胸是一种高死亡率的严重创伤。 Borman分析了11966名胸外伤中的262名连枷胸患者，死亡率为20.6％，老年人(>65岁)为28.8％。单侧连枷胸并不是常见的致死原因，而并发的胸内、胸外损伤可以增加死亡率。连枷胸的固定在过去的30年中一直存在争议。

　　肋骨骨折治疗

　　肋骨骨折内固定适应症 合并有胸内脏器损伤或病变，有绝对的开胸指征，肋骨内固定作为附加手术 胸壁明显塌陷软化，患者有进行性加重的呼吸困难,甚至吸氧条件下PaO2≤7.98Kpa (60mmHg)肋骨骨折造成的顽固性胸壁疼痛合并有胸外脏器损伤，需早期稳定胸部情况，以便二期行其他脏器手术其他内固定方法

　　胸骨骨折

　　对于无移位或轻微移位的胸骨骨折，一般不需手术治疗 手术适应症：

　　①严重胸痛;

　　②骨折端明显移位;

　　③合并有连枷胸;

　　④合并有其他部位损伤，需早期稳定胸部情况

　　血气胸

　　对于传统X线没有发现的隐匿性气胸、血胸。CT可以提高诊断率。 大多数气胸可以通过单纯引流治疗，然而不正确的位置或肺实质的撕裂伤可能导致治疗72小时后仍然漏气、肺复张失败，造成持续气胸。 在胸外伤和胸腔引流患者预防应用抗生素还存在争议，根据Sanabria对5个随机对照试验的meta分析，预防性应用抗生素可以减少创伤后脓胸和肺炎。

　　对于少量无症状血气胸是否需要引流还存在争议。未引流的血胸或残余血胸(继发于肋骨错位、胸引管堵塞)将导致脓胸或肺纤维包裹。针对这种情况可以开胸手术，但有一定的并发症发生率，近10年，正逐渐被早期(伤后48小时)胸腔镜辅助手术取代。

　　VATS在胸部创伤中的适应症

　　治疗创伤后的残余血胸/凝固性血胸 治疗外伤后持续性气胸 诊断及治疗外伤性膈肌损伤 治疗创伤后脓胸 对外伤后进行性胸腔出血进行凝血 取出胸腔异物和治疗创伤性乳糜胸

　　禁忌症

　　无法耐受单肺通气或无法使用侧卧位的患者(如不稳定的椎体骨折) 怀疑或证实有大血管/心脏损伤的患者 怀疑或证实有气管或大支气管损伤的患者 纵隔增宽超过8cm的患者 胸腔大量出血的患者，初始胸腔闭式引流量>1500ml，或置入胸腔闭式引流管后每小时出血>200ml，持续超过3个小时者 粘连严重或同侧肺既往有过胸膜融合手术者 严重的解剖变异或胸腔过小者

　　并发症

　　VATS手术本身是安全的，其并发症发生率低，大样本资料提示其死亡率<1％最常见的并发症为持续性气胸，其次为出血

　　临床应用

　　残余血胸 持续性气胸 诊断及治疗膈肌损伤 创伤后脓胸 进行性胸腔内出血 胸导管损伤及胸腔异物

　　残余血胸

　　对于残余血胸的诊断，CT的准确性要高于X线平片 放置胸腔闭式引流管后，CT提示胸腔内仍有>500ml的液体未引出，或积液量占据胸腔截面积的1/3或放置引流管后72小时胸腔积血无明显减少者，可进行手术治疗 对于残余血胸的病人应早期使用VATS治疗(清除积血、镜下止血)

　　持续性气胸

　　放置胸腔闭式引流管超过3天后，仍存在气胸者定义为持续性气胸，其发生率在4％-23％之间 VATS可以减少胸腔闭式引流管的放置时间，减少术后镇痛药物的使用和住院时间，加速患者的康复进程

　　膈肌损伤

　　对于创伤性膈肌损伤，VATS的敏感性达98％-100％，特异性可达90％-98％，准确性达94％-100％ VATS探查膈肌的最佳视野，更选择 第4、5肋间置入胸腔镜 VATS发现膈肌损伤后采用开腹、开胸手术修复，较小破损也可采用镜下修复

　　创伤后脓胸

　　创伤后脓胸的发生率为2％-25％ 应用抗生素能减少创伤后脓胸的发生 VATS可作为预防、治疗脓胸的有效安全的方法，特别是对于早期或脓性纤维蛋白期脓胸的有效率为60％-100％

　　进行性胸腔内出血

　　VATS对于治疗持续性胸腔出血的指征较为严格，要求患者的生命体征平稳，而24小时胸腔闭式引流量不高于1500ml，或100-200ml/小时，如引流量大，或患者出现血流动力学不稳定的表现，应开胸止血 VATS常用的止血方法有电凝，钛夹钳阻，直线切割器切除伤肺或镜下缝合修补等

　　胸导管损伤及胸腔异物

　　VATS可用于清除胸腔内的乳糜液，发现损伤位置并进行结扎，其成功率约为80％-90％，但尚缺乏大样本的资料及远期效果评价的报导 VATS可用于取出胸腔内异物。