胆石病是我国的常见病，胆结石可分布于胆囊、肝外胆管（包括胆总管和肝总管）和肝内胆管等胆道的任何部位，上述三种胆结石也可联合存在，如胆囊结石可合并胆总管结石，胆总管结石可合并肝内胆管结石。随着十二指肠镜、胆道镜以及腹腔镜技术的广泛运用，多镜联合治疗胆管结石已经日趋成熟。与传统外科相比，微创外科有着显着的优点已成共识，如无碍美观的手术切口、较小的手术创伤、较快的术后恢复，它满足了病人的需要和利益，已成为病人乐意接受和首选的治疗方法。这也正是微创外科在国内外迅速发展的原因之一。

　　一、胆囊结石

　　腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石和胆囊息肉的“金标准”，是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、效果最显着的手术。对于查体发现的无症状的胆囊结石，因随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎甚至胆囊坏疽等并发症，而且胆囊结石与胆囊癌密切相关，应定期随访观察，必要时择期LC。对于伴有糖尿病的胆囊结石病人，包括无症状和有症状者，在出现糖尿病的并发症之前将胆囊切除比出现心血管、肾脏的并发症之后手术更为安全。对于合并冠心病的病人，在切除含结石的胆囊之后，其冠心病常有明显改善，包括心律不齐、冠状动脉缺血的心电图改变等客观指标的改善或消失。对于患胆囊结石的老年病人，LC尤为适合，尤其是合并糖尿病、冠心病及高血压者，在改善心血管疾病和控制血糖的基础上，应尽早争取机会行LC，但应加以慎重。

　　近年来“保胆取石”为病人所关注，也是外科医生研讨和争论的焦点。术后结石复发是争论的主要问题。腹腔镜联合胆道镜的新式微创保胆取石术，将保胆取石术的优势发挥到极致，较传统保胆取石术明显降低了胆囊结石的复发率。胆囊结石病人在具备以下条件时可以考虑保胆手术：①年轻患者，胆囊功能良好；②胆囊大小基本正常，胆囊壁厚＜3mm；③胆囊管无结石梗阻；④胆囊结石少；⑤近期无急性发作；⑥病人有明确的保胆要求，并且完全理解结石复发的可能性。

　　二、胆囊结石合并胆总管结石

　　1、腹腔镜胆囊切除术（LC）结合经十二指肠镜括约肌切开术（ERCP、EST、ENBD）包括三种方式，即EST+LC、LC+EST以及LC+术中EST。目前最常用的方式是EST+LC，即在LC前行EST取出胆总管结石，其优点在于当EST取石失败或出现并发症后可采用腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）或开腹手术，而且ERCP时的造影为后期手术提供了明确的影像学资料，不但可以了解结石的大小、数目、位置等，有时还可帮助了解胆囊管、肝内胆管的情况，大大降低胆总管探查的盲目性。而目前较为先进的方式是LC+术中EST，可以一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，但对仪器设备的要求较高，国内难以普及。由于EST破坏了Oddi括约肌的完整性，其治疗胆总管结石的最佳适应症是已切除胆囊且不伴有明显胆管狭窄的中老年病人。

　　2、腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）与EST相比，LCBDE保留了Oddi括约肌的完整性，避免了因Oddi括约肌切开带来的远期并发症。LCBDE取石方法很多，如器械取石、胆道冲洗、网篮取石等盲取，也可借助胆道镜直视下取石，降低了取石的盲目性，而且可以取出肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管内结石，但对胆道镜的操作要求较高。

　　3、LTCBDE是腹腔镜与胆道镜相结合的产物，在LC后胆道镜经胆囊颈管完成胆总管探查、直视下以网篮取石。这一技术的优点是不切开胆总管，探查后常规闭合胆囊管，避免了胆总管缝合所致胆漏、胆管狭窄等并发症，手术创伤小，近乎于单纯LC，但技术要求甚高，尚未普及。

　　三、肝内胆管结石肝内胆管结石治疗相对较为复杂，微创治疗的临床研究近年来已有开展。

　　肝切除术是治疗肝内胆管结石最为有效的方式。随着腹腔镜手术器械的飞速发展，LigaSure和超声刀的应用使出血得到较好控制，腹腔镜肝切除技术不断完善，其中肝左外叶规则性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准。结合术中胆道镜肝内胆管探查技术，大大降低了传统外科手术的难度和复杂程度，可以在胆道镜引导下常规器械取石和肝段切除，也可以用胆道镜定位肝实质切开取石，还可以借助胆道镜直视肝内胆管的改变，发现早期的胆管癌病灶并取组织活检。此外留置“T”管术后经窦道胆道镜取石，可以简化一期手术，降低手术创伤和并发症；而且二期取石相对较为方便，取石彻底。

　　各种微创技术对胆道结石的处理是微创时代外科诊疗技术进步的具体体现之一，微创外科技术的应用并不是对传统手术的否定，而是对传统治疗技术的有益补充。无论采取何种方式，都必须遵循“祛除病灶、解除梗阻、取尽结石、通畅引流”的原则，根据病人的病情和需要制定“个体化”的治疗方案。去年我院肝胆外科在山东地区首家引进电子胆道镜，已相继开展术中、术后胆道镜取石术，得到了患者的欢迎，取得了良好的社会效益，今后将在原有LC、EST的基础上不断学习运用和开展先进的微创外科技术为胆石病患者解除病痛，提供更多微创治疗的选择。