恶性胸膜间皮瘤的诊断非常困难，因为这种疾病可能在接触石棉后的30～40年后发病。为获得恶性胸膜间皮瘤早期和可靠的诊断，指南推荐，除有手术禁忌证和胸膜粘连的病例外，所有可疑患者均应接受胸腔镜检查。

　　在约10％的病例中，标准染色方法不能获得满意的效果，故在胸膜活检时，应使用特异性免疫组化标志物。

　　患者的体力状态和组织亚型是唯一的、重要的临床预后因素。恶性胸膜间皮瘤对化疗有高度耐药性，且仅有部分患者可接受根治性手术。

　　危险因素

　　石棉

　　石棉是恶性胸膜间皮瘤的首要致病因素，主要包括6种可形成极细纤维的硅酸盐矿物：纤蛇纹石、青石棉、铁石棉、直闪石、透闪石和阳起石。纤蛇纹石、铁石棉和青石棉在工业上均有广泛应用。大部分石棉暴露与工作相关。

　　环境性间皮瘤与某些地区的自然暴露相关，如石棉作为地质成分存在于土壤中。在有些地区，人们用石棉粉刷房屋墙壁、或居住在接近石棉矿或石棉工厂的地方而接触到石棉。石棉工人的家属通常由于接触工人工作服上带有的石棉而致病。

　　所有接触石棉的个体均为高危人群。恶性胸膜间皮瘤的平均潜伏期是石棉暴露后大约40年(15～67年)，潜伏期大于15年者占所有病例的99％。在大多数病例中，胸膜斑是石棉暴露的一个征象，有报告称，其与间皮瘤的危险性也有很大的联系，但也有研究得出两者无相关性的结论。总体来说，尚无明确的证据显示，单独胸膜斑与胸膜间皮瘤危险增加相关。

　　在男性恶性胸膜间皮瘤患者中，超过80％有石棉接触史，但在女性患者中，则很少有石棉暴露史。石棉暴露与恶性胸膜间皮瘤之间有明确的剂量关系，但在小剂量石棉暴露者中，也可发生此种疾病。

　　恶性胸膜间皮瘤主要通过职业暴露石棉而发生，但也可通过间接职业暴露或是环境暴露石棉而发生。大多数闪石纤维，特别是青石棉、铁石棉和透闪石，比纤蛇纹石纤维具有更高的致癌力。

　　其他因素

　　除石棉外，恶性胸膜间皮瘤的其他潜在致病因素或协同因素包括：接触其他自然纤维(如毛沸石、氟浅闪石)或是人造纤维(耐火陶瓷)，此外，电离辐射和猿猴空泡病毒40(SV40)也是需要考虑的因素。而烟草在间皮瘤的发生中无明显作用。

　　目前，并没有发现人造纤维，如矿棉纤维(岩棉、玻璃棉、渣棉)对人类有致胸膜瘤的证据。遗传因素可增加易感性，从而促成胸膜间皮瘤的形成。

　　流行病学

　　在世界不同国家中，恶性胸膜间皮瘤发病率有较大差异，从每年百万分之七(日本)到百万分之四十(澳大利亚)不等，这主要与这些国家过去几十年中石棉的消费量有关。在欧洲，恶性胸膜间皮瘤发病率约在百万分之二十。

　　治疗

　　手术治疗

　　手术目的是通过去除脏层肿瘤组织以解除压迫所致肺不张。通过去除壁层肿瘤组织可缓解限制性通气不足和胸壁痛。这一过程可通过开胸手术或闭合式电视辅助胸腔镜手术(VATS)来完成，应优先考虑VATS。胸膜部分切除术/剥离术达不到治愈目的，但能缓解症状，特别是对于化学性胸膜固定术无效、且有肺不张综合征的患者。

　　根治性手术的定义是指从半侧胸廓去除所有肉眼可见的肿瘤。通过胸膜外肺切除术切除整个胸膜、肺、心包膜、膈膜，并进行系统淋巴结清扫，可达到此目的。研究显示，根治术后患者中位生存期为20～24个月，术后死亡率降至5％，而复发率较高，约为50％。

　　放射治疗

　　姑息放疗主要目的是缓解疼痛，对于因侵及胸壁而引起疼痛的患者，可考虑应用。但预防性放射治疗仍然存在争议。而有关术后放疗的资料则仅限于回顾性研究。胸膜切除术或剥离术后不推荐进行放射治疗。对于放射治疗在恶性胸膜间皮瘤中的作用，还需要进一步深入研究。

　　化疗

　　当前只有一个随机研究评价了恶性胸膜间皮瘤的化疗疗效。除在长春瑞滨亚组中发现生存优势外，未观察到化疗组和安慰剂组之间有生存差异。研究显示，联合化疗包括顺铂和抗叶酸制剂、培美曲塞或雷替曲塞能改善患者生存。

　　顺铂联合培美曲塞组(12.1个月)或顺铂联合雷替曲塞组(11.4个月)的中位生存期比通常文献报告的(7～9个月)有明显延长其他化疗方案有：顺铂联合依托泊苷、顺铂联合多柔比星、顺铂联合吉西他滨、顺铂联合干扰素、奥沙利铂联合雷替曲塞(或吉西他滨或长春瑞滨)。化疗的最佳疗程目前尚不清楚。患者在一线化疗药物治疗后，如果临床症状改善和病情缓解，复发可以再使用相同的化疗方案。

　　生物调节制剂

　　在恶性间皮瘤的生物治疗中，干扰素和白细胞介素是主要的试验性药物，目前，这两种药物的单药疗法未发现疗效，也不推荐在临床试验之外使用。各个临床试验的剂量、给药方法(胸膜内、皮下、肌肉和静脉)、药物类型和疾病分期各不相同，故对这些研究结果的解释需要谨慎。

　　靶向治疗

　　一些生物靶向治疗在肺癌、结肠癌和乳腺癌中显现出了疗效，但很少有研究适用于恶性间皮瘤。目前已进行试验的药物包括以下几种。

　　①沙利度胺(抗血管生成药物)：临床试验表明，接受治疗患者疾病稳定时间>6个月，中位生存期为230天。

　　②贝伐单抗(单克隆抗体，血管内皮生长因子抑制剂)：有研究显示，采用顺铂+吉西他滨进行治疗的情况下，如再联合贝伐单抗，并未提高疗效。

　　③吉非替尼：研究表明，吉非替尼对恶性间皮瘤患者没有疗效。

　　④ 伊马替尼：现有研究提示，其对恶性间皮瘤无效。

　　⑤厄洛替尼：Ⅱ期临床研究未观察到患者客观缓解。

　　疗效的评价标准通过临床标准(症状控制和生活质量)、影像学标准、生存标准(疾病进展时间和总生存)可进行疗效评价。

　　单纯的外科手术不能治愈恶性间皮瘤，因为胸膜内层(特别是在心包膜和纵隔)边缘的1～2cm不能被切除。故目前认为，在恶性胸膜间皮瘤治疗中，所有外科操作均为R1(切缘有残余瘤)，这是综合治疗的理论基础。

　　此外，整个半侧胸壁的放疗是受限的，由于有重要器官，如双侧肺、肝脏，特别是心脏，此外，还有脊髓和食管。因此，对于这样大的体积，实施总剂量超过54 Gy的照射是很困难的，因为这要求精益求精的治疗技术，并需要通过外科医生和病理学医师所见来进行定向。

　　适应证

　　在接受任何多模式的综合治疗前，患者均须接受以下检查，并满足相应条件。

　　①体格检查：肋骨和腹部无肿瘤生长的征象，而单侧胸廓萎缩是疾病晚期的一个信号。

　　②肺功能检查：肺切除术后的肺功能数值应满足正常生活需要。

　　③要有充足心功能储备，无肺动脉高压和心律不齐。

　　④线检查：可排除超出胸廓向膈的扩散、向对侧扩散以及多点受累及的扩散。

　　⑤ 组织学检查：预后最好的恶性间皮瘤组织学亚型是上皮型。

　　⑥性别：尚无有力的资料证实，不同性别间的治疗效果有何不同。

　　症状的控制

　　疼痛治疗间皮瘤引起的疼痛通常是损伤性疼痛、神经性疼痛和炎症因子综合作用的结果。疼痛控制应该遵循癌症疼痛治疗的原则。除使用阿片制剂外，患者还经常需要辅助止痛。对于肿瘤小结节引起的疼痛，推荐应用姑息放射治疗。

　　呼吸困难的治疗

　　如果在疾病早期实施了胸膜固定术，或者在胸腔积液形成包裹和(或)肺固定而不能完全肺扩张之前，应该避免反复抽吸胸腔积液。对于有复发性胸腔积液且非常虚弱的患者，偶尔行反复抽吸或胸内引流是最为实际的处理方法。胸膜固定术对预防复发性胸腔积液有效，可优先选择无菌滑石粉。通常在疾病早期实施胸膜固定术的疗效最好，但是在未获得足够的组织用于诊断之前，不能实施胸膜固定术。口服小剂量吗啡对减轻呼吸困难的感觉有效，同时能减轻相关的焦虑。吸氧或许有帮助，但是必须在出现血氧饱和度降低时才能使用。

　　其他症状的治疗

　　对于咳嗽，应该使用镇咳药如可待因糖浆或福尔可定。重要的是，要排除或治疗共病，如肺部感染或心力衰竭应注意补充高能量，少食多餐，治疗口腔念珠菌感染，避免脱水和便秘。对于出汗，可通过增减衣服、使用风扇、服用药物如西咪替丁得到改善。吞咽困难或许是由于口腔念珠菌感染或肿瘤对食管的外在压迫所致。氟康唑治疗念珠菌有效。便秘是由于不活动，进食差造成，也是服用阿片制剂不可避免的结果。应积极规律地使用通便药。便秘也是肿瘤通过膈向腹膜腔扩散的征兆。由于化疗副作用，患者可发生呕吐，止吐药治疗有效。呕吐也可能是阿片类镇痛药副作用引起，更换药物可能有效。