椎体强化术

　　当椎体的力学性能因骨质疏松而显著下降时，较小的外伤、甚至无外伤即可导致椎体骨折。这时可通过向椎体内灌注某些材料，以增强椎体的强度和刚度。这种手术方法称为椎体强化术。

　　1987年，Galibert 等第一个用该手术治疗椎体血管瘤，并称之为椎体成形术（vertebroplasty）。之后，用该手术治疗骨质疏松椎体骨折者越来越多。上世纪九十年代早期，被称为椎体后凸成形术（kyphoplasty）的另一项技术于临床，目的是减少椎体成形术的并发症和恢复骨折椎体的高度。在二十一世纪的头十年，又出现了另外的技术，如椎体内金属支架，但许多后来的技术都没有达到象椎体成形术和椎体后凸成形术那样的流行程度。

　　椎体强化术的出现,对骨质疏松椎体骨折的病人的治疗产生了巨大的影响。

　　一、骨质疏松椎体压缩骨折的诊断

　　大部分骨质疏松椎体压缩骨折的诊断是容易的。病人年龄多在60岁以上，有轻微的外伤或无外伤，感觉腰背部疼痛，需要卧床，或日常活动明显受限制。有些病人开始疼痛轻，可以下床活动，但疼痛逐渐加重。大部分病人在发病后2～3周到医院就诊。让病人俯卧、肌肉放松，明显的棘突部位叩击痛对鉴别骨折椎的部位非常有用。骨质疏松椎体骨折多发生在胸腰交界区。因此，胸腰段的深部叩击痛应高度怀疑椎体骨折的可能。还有一点应该注意，病人自己感觉到的疼痛部位可能与骨折的部位不一致。事实上，胸腰段骨折的病人经常抱怨下腰部疼痛。

　　普通X线平片可以对大部分骨质疏松椎体骨折作出诊断，但对椎体形态没有变化的椎体骨小梁骨折可能难以作出诊断。另外，普通X线平片也难以区分骨折是陈旧性？还是新鲜骨折。这时，磁共振（MRI）检查可以发挥重要的作用。

　　二、手术指征

　　椎体强化术主要应用于近期发生的骨质疏松性椎体压缩骨折。骨折时间在3～4个月内，病人对支具、止痛药物等保守治疗措施无明显效果。用支具治疗还是手术治疗应考虑以下几个因素：骨折的时间、疼痛程度、椎体高度丢失的程度以及病人的意愿等。一旦选择支具治疗，应佩戴支具至少2个月而不轻易改变选择，除非出现以下情况：疼痛控制不满意；在骨折后的最初几周，椎体高度进行性丢失。

　　在进行椎体强化手术前，如果对椎体后壁的完整性有怀疑CT扫描是必要的。因为椎体壁的破损易导致注入材料的渗漏，在显示椎体壁的破损方面，CT优于MRI。对大部分病人来说，骨折4个月后椎体成形术或椎体后凸成形术已没有手术指征。除非是骨折不愈合或延迟愈合。

　　三、注入材料

　　最常用的椎体内注入材料是骨水泥，（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）与少量显影剂的混合物。也可混合一定量的羟基磷灰石。混合羟基磷灰石可减少骨水泥的量以降低骨水泥的刚度。

　　椎体后凸成形术注入的骨水泥会在椎体内形成2个类圆形支撑块；而椎体成形术的骨水泥会渗入到椎体骨小梁间隙。

　　四、并发症

　　椎体强化术最常见的并发症是骨水泥通过破损骨皮质或静脉的渗漏。较少见的并发症是骨水泥漏入静脉系统，伴或不伴有肺栓塞。

　　骨水泥渗漏按渗漏部位可分为椎管内硬膜外渗漏、椎间孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等。脊柱旁渗漏、椎间盘渗漏和椎旁静脉渗漏通常不会引起临床症状,但椎管内渗漏和椎间孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压而出现症状。按渗漏途径的不同也可将骨水泥渗漏分为B 型、C 型和S 型渗漏3类。B 型渗漏为骨水泥沿椎基底静脉( basivertebral vein)渗漏到椎体后缘; C 型为沿椎体骨皮质缺损( cortical defect)渗漏; S型为沿椎间静脉(segmental vein)渗漏。Hadjipavlou等统计分析2729个PVP术的椎体和1279个PKP术的椎体的骨水泥渗漏率，总体渗漏率PVP 为29％ , PKP 仅8.4％ 。其中硬膜外渗漏PVP为10.7％, PKP 仅为1.2％ ; 椎间隙渗漏PVP为8.4％ , PKP为4.0％; 椎旁渗漏为PVP为6％ , PKP为4.6％。

　　一般认为，注入椎体内的骨水泥量与止痛效果间并无直接的线性关系。但在少数病人，如果注入的骨水泥量不足以稳定骨折椎体，则会严重影响手术效果。2005年，Yoon等报告了2例骨质疏松椎体压缩骨折病人行椎体成形术，因注入的骨水泥量不足而进行了翻修手术。二例均为腰1椎体骨折，一例为经单侧椎弓根注入了约2-3ml骨水泥；另一例为经一侧椎弓根注入了4ml骨水泥,经另一侧经椎弓根注入了1ml骨水泥时因出现渗漏而终止注入。我们也遇到一位75岁女性病人，在外院诊断为腰2椎体骨质疏松性压缩骨折，并做了经一侧椎弓根的后凸成形术，术后疼痛加重，站立困难。MRI检查显示腰2椎体及相邻椎间盘内液体聚集，椎间盘内吸出淡红色渗出液约4ml，细菌培养（-）。腰2椎体活组织检查显示骨组织吸收，骨组织间见肉芽组织、纤维化、硬化，骨旁见少量软骨组织。我们进行了腰2椎体经另一侧椎弓根的强化加椎弓根螺钉固定术。