脊柱手术部位感染的围手术期防治策略

　　脊柱术后手术部位感染是脊柱外科医生不能回避的问题。脊柱术后手术部位感染，特别是深部感染会造成患者住院时间延长, 治疗费用增加, 给患者及其家属生理及心理上造成巨大打击。内植物周围感染的处理更是十分棘手。强调围手术期的规范化处理是预防术后手术部位感染的重要措施。一旦出现术后手术部位感染，早期诊断和正确、及时的处理对于提高感染控治率, 缩短康复过程, 减少治疗费用具有重要意义。本文根据我们的经验，参考国内外最新进展，阐述预防和治疗脊柱手术部位感染的围手术期措施，以进一步降低术后手术部位感染率、早期诊断及有效治疗手术部位感染。

　　根据美国疾病预防控制中心（CDC）的定义，外科手术部位感染（surgical site infection SSI）是指无内植物的手术后30天内、或有内植物的手术后1年内的手术部位感染。文献报告成人脊柱外科手术部位感染率为0.7％ 至14％。手术的复杂程度不同感染率也有差别。单纯椎间盘髓核切除感染率平均为1％；长节段内固定术后感染率有人报告达14％。最近十年，许多作者进行了各种病例对照和回顾性研究，所有脊柱手术后的SSI率从1.9％到4.4％不等。 脊柱SSI的危险因素很多，被分为与病人有关因素和与手术有关因素二类。与病人有关的危险因素有高龄、肥胖、糖尿病、脊柱再次手术、营养不良、吸烟及长期应用激素。与手术有关的因素有手术室环境、应用内固定器材、脊柱后方入路、肿瘤切除、多节段手术包括骶骨和手术持续时间等。2011年，纽约特种外科医院脊柱外科Koutsoumbelis 医生在JBJS发表文章，报告了该院2000年1 月至2006年12月后路腰椎或腰骶椎器械固定融合的3218例病人，84例被确定有SSI，感染率为2.61％。对每一例感染病人，另选择同样手术无手术部位感染的2例病人作为对照，随访至少3年，分析与手术部位感染有关的危险因素。我院今年有2例发生了脊柱内固定术后SSI。

　　SSI分为表浅感染和深部感染。表浅感染是指感染局限于深筋膜浅层；感染累及到深筋膜深部的为深部感染。脊柱内固定术后早期感染的定义目前学术界尚 有许多争议。Wimmer 等将术后20周以内发生的感染称为早期感染，将术后20 周以后的感染称之为迟发感染。国内仉建国等将术后3月以后的感染定为迟发感染。田耘等将术后30天以内的感染称早期感染。脊柱术后切口早期感染患者多表现有全身中毒症状, 如发热, 畏寒, 头痛等。部分患者首先出现高热症状, 术后2~3天就有明显的体温升高,腰痛剧烈，而伤口的红肿渗出在6~7天后才有表现。对这类患者一旦出现体温升高, 应积极寻找原因。

　　术后早期感染能够较容易发现，而迟发性感染诊断可能更加困难。因为其症状缺乏特异性, 往往被临床医生忽视。由于椎旁深部软组织的感染,只有当迟发性感染发展到有局部肿块、窦道形成、流脓时才容易作出诊断。迟发性感染的诊断有两大线索 脊柱手术后经过一段正常的恢复期之后出现患处疼痛加剧；多数患者血沉或CRP升高。微生物学诊断方面, 培养时间长短对结果有重要影响, 据Clark等报道,培养72小时的阳性率仅为10％, 而培养7天以上者阳性率高达91％。

　　根据外科手术部位感染的定义，切口浅部组织感染为手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛或外科医师开放的切口浅层组织。切口深部组织感染为无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。诊断手术部位感染病原微生物培养阳性不是必备条件。

　　C反应蛋白（CRP）是由肝脏合成的急性时相蛋白，健康人群血液中仅含微量，除细菌感染外，手术创伤本身也可导致CRP升高，但它的曲线有一定规律，如无SSI术后2周48％的病人CRP已恢复正常。2010年，韩国首尔Wooridul脊柱外科医院在J Neurosurg Spine杂志发表文章，报告了连续的348例脊柱手术病人，其中，单节段减压221例，多节段减压44例，合并内固定者83例。对单节段减压者术前及术后1天、3天、5天、另外两种术式者另加术后7天抽血测定CRP。332例（95.4％）无早期感染者显示了正常的临床过程。

　　16例（4.6％）有异常的CRP反应，其中12例为重新升高，4例为持续升高。最终5例为SSI。CRP的异常升高预测脊柱术后早期SSI，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是100％、96.8％、31.3％和100％。CRP的敏感性非常高，但其阳性预测值低，也就是说CRP持续升高的术后患者中，真正为感染病人的比例不高。虽然如此，但如果术后7天的CRP值高于术后3天，或术后CRP值正常后再次升高，则感染的可能性极大。为了弥补CRP预测术后感染的不足，其他的血清炎性标记物也被用于临床。如血清降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A（SAA）等。这些标记物对早期诊断SSI优于CRP。

　　预防手术部位感染，临床医生必须注意术前、术中和术后的各个环节。对择期手术病人术前查找并治愈替在的感染灶；至少术前晚洗浴(肥皂或洗必泰)；在尽可能短的住院时间内完成术前准备。有研究显示：鼻腔内金葡菌可增加手术部位感染，带菌与不带菌者术后手术部位感染率分别为12.5％和5％。并建议术前鼻腔骨应用莫匹罗星，虽然CDC没有推荐鼻腔内术前常规应用抗菌剂。术前不要剃发，除非毛发在切口部位，如有必要，术前当日用电动剪发器、脱毛膏去除毛发。

　　对高风险的骨科患者而言，围手术期预防性应用抗生素可有效地降低手术部位的感染率。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植风险较低的患者可选择一代头孢类抗生素。如果患者对β-内酰胺类药物过敏，可用克林霉素（600mg静脉内给药）或万古霉素（1.0g静脉内给药）代替头孢菌素。如患者居住在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较多的环境中，发生菌群定植的风险往往较高（如敬老院的住户、长期住院者等），而曾经感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者则发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的风险会明显增加，对这些患者应考虑预防性应用万古霉素（1.0g静脉内给药）。

　　手术室内的许多环节必须予以足够重视。应用最好的规范进行术者双手及病人皮肤准备、减少手术室内人员及物品流动、减少使用快速压力蒸汽灭菌、使用无粉手套，应用具有抗菌表层的缝线等都是降低SSI的有效措施。应用具有抗菌表层的缝线越来越被人们所重视， Edmiston等曾报道，在体外实验中，这种有涂层的缝线可有效抑制细菌的繁殖和污染。在另一项随机对照试验中，Rozzelle等报道在脑脊液分流术后应用具有抗菌表层的缝线与没有应用这种缝线的病例相比，手术部位的感染率明显下降。这种缝线相比没有涂层的类似缝线要贵7％至10％。据我们所知，目前尚未发表相关的效价分析，但是在高风险的患者中应用这样的缝线还是合理的。手术室的交通是另一必须注意的环节。在手术室保持遵守职业规范的习惯可减少手术部位感染的风险，在手术室内不必要的穿行会使感染率增加。在一项有关脊柱手术的研究中，Olsen等报道在手术过程中2个或更多的人员加入进去是手术部位感染的一个独立的风险因素，优势比2.245。Babkin等发现，在相同时期内在同一手术间进行手术，左膝关节置换手术部位感染的发生率为右膝关节置换的6.7倍，而当手术室左侧的门锁上以后，避免进出，左膝关节置换的术区感染率便很快下降到与右膝关节置换相当的水平，这一发现也证实了限制手术室交通的重要性。

　　术中应注意保护组织、仔细止血、减少异物、消灭死腔、3或4级伤口延迟关闭。在骨科手术临结束时是否放置引流管除了参考相关的研究结果以外，还需要术者根据他们所接受的训练、观点以及个人的经验来决定。最近有一项针对这一问题的综述，共纳入了36项研究（5464例患者），结果显示应用封闭式引流可减少切口内瘀血，同时还可减少加包辅料的需要。不过，应用封闭式引流会相应地增加输血的需求。是否放置创口引流对于手术部位的感染率并没有明显的差异。作者的结论认为闭合负压引流的有效性仍不确定。输血会引起免疫调节，进而导致术后感染的风险增加。Talbot等报道，胸骨切开术后的感染率，输过血的患者比未曾输血的患者要高3.2倍。在一项有关心脏手术的研究中，Bower等报道输血的患者其感染率几乎是没有输血的患者的两倍。

　　术后尽早去除导尿管和引流管的管理；标准化的切口护理，包括在清洁的换药室内更换敷料、切口密闭、换药前和后洗手、换药时戴口罩帽子；切口感染的早期发现等。注意手的卫生是预防院内感染的重要途径，然而手卫生相关规程的依从性却并不理想。据2002年CDC医疗卫生场所手卫生指南的作者报道平均依从率约为40％。多项研究显示，随着时间的延长，包括强大的后勤支撑在内的多方面干预往往会比诸如教育或手卫生依从性数据反馈等传统的单一干预模式更成功。另一个有助于增加手卫生依从性的策略是应用含酒精的手消毒剂，这是CDC常规手卫生优先推荐的方法。因为含酒精的消毒剂相对于洗手池往往更为顺手，并且也比传统的洗手更节省时间。此外，含酒精的手消毒剂比肥皂和水洗手对皮肤的刺激更小。

　　尽早明确诊断和鉴别出病源微生物对有效治疗SSI有重要价值。手术部位表浅感染的治疗原则包括切口累及范围内的切开引流、细菌培养、口服一代头孢类抗生素，如果头孢类抗生素过敏，可应用氯林可霉素。获得培养结果后根据培养结果调整抗生素。深部感染的治疗仍有争议。有内固定的深部感染最常被推荐的治疗策略是积极的外科治疗并联合全身应用有效抗生素。有作者认为，应取出内固定物，等感染控制后重新进行内固定。另一些作者建议保留稳定的内植物，更换松动的内植物。清创后根据不同情况可关闭切口并采用闭式冲洗；也有人建议清创后切口开放二期闭合切口。

　　手术部位感染最常见的病源微生物为金黄色葡萄球菌。特别是在亚洲地区MRSA应给予足够重视。2010年，美国巴尔的摩的约翰斯霍普金斯医院在Spine杂志报告了132例脊柱术后感染病例，84例深部感染的72.6％及48例表浅感染的85.7％为金黄色葡萄球菌引起，其中17％为MRSA。而台北退伍军人医院2008年报告的一组脊柱手术部位感染的病例中超过90％的致病菌为MRSA。因此，在确定感染后及得到细菌培养及药敏结果前，首选万古霉素或替考拉宁另加一种广谱抗生素是明智的选择。得到细菌培养及药敏结果后可根据药敏结果调整抗生素。

　　积极的外科治疗联合应用有效抗生素是治疗脊柱术后深部感染的金标准。但外科治疗与保守治疗相比有一定不足。如增加手术的风险、增加治疗费用、病人及家属不容易接受等。所有的脊柱术后深部感染均需要手术治疗吗？目前答案是不明确的。如果不是，哪些病人适合单纯保守治疗呢？这一问题值得探讨。Hsu-Shan Hong等2008年在Spine杂志报告了连续的10例脊柱术后深部早期感染病人，3例为胸腰段骨折后路内固定术后、因椎体压缩骨折椎体成形术后持续背痛后路长节段固定术后2例、腰椎管狭窄后路减压内固定融合术4例、腰椎间盘突出骨核摘除1例。感染症状发生在术后时间平均为15.4天。细菌培养：抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3例，抗甲氧西林凝固酶阴性金黄色葡萄球菌（MRCNS）4例，甲氧西林敏感凝固酶阴性金黄色葡萄球菌（CNS）1例，1例无细菌生长，1例未做培养。8例病人静脉应用万古霉素或替考拉宁平均29.4天（20～42天），然后口服环丙沙星并用或不用利福平平均61天（56～91天）。2例病人在门诊口服环丙沙星2～3个月。有1例应用替考拉宁第4周时出现了Steven-Johnson 综合征而停用抗生素7周，然后口服环丙沙星和利福平，CRP正常并出院。1年后该病人因腰痛回到医院，再次出现窦道，CRP升高，但影像检查腰椎已融合。取出内固定物，细菌培养为MRSA。（该病例1年前未培养出细菌）。静脉应用万古霉素2周切口及窦道顺利愈合，CRP恢复正常，随访1年感染无复发。其余病人平均随访27.3个月，感染无复发。本组病例提示，脊柱手术部位早期深部感染，即使应用了内固定，并不全都需要手术清创。应根据病人的具体情况，选择适于病人的治疗方法。该文献对我们治疗脊柱术后SSI有一定的启发。