进入21世纪以来，乳腺癌的全身辅助治疗手段如化疗、内分泌治疗和靶向治疗发展迅速，综合治疗的观念已深入人心，但外科手术在乳腺癌的治疗中仍然发挥着主导作用。2005年EBCTCG的回顾性分析表明术后5年的局部复发增加了15年时的因病致死率，提示局部治疗确实会影响患者的生存。选择正确的手术范围以尽量的降低局部复发可以提高患者的总生存率。

　　与以往发现的乳腺肿瘤多为局部晚期的大肿块甚至伴有远处转移的情况不同，随着患者保健意识的提高和乳腺钼靶筛检等手段的应用，

　　目前体表不可触及的小肿瘤甚至以钙化为主要表现的导管原位癌的比例逐渐增加 ，乳腺癌手术治疗的方式也随之发生了根本性的变化。保留乳房手术辅以放疗，已成为早期乳腺癌标准的外科治疗方式。在肿瘤整形外科技术的支持下，保留乳房手术治疗的适应症逐渐扩大。乳腺癌的基因分型研究发现，乳腺癌是一大类具有不同生物学特性疾病的总和。

　　三阴性乳腺癌术后的局部复发率偏高，但并不作为保留乳房手术的禁忌。对于淋巴结阳性的病人，常规包含了放射治疗的保留乳房治疗，可能比不加放疗的乳房切除治疗效果更佳。一项基于SEER数据库的研究比较了两组1-3个淋巴结转移的病人，其中12693例接受了保乳手术加放疗，18902例病人进行了乳房切除而未接受放疗。15年保乳治疗组的乳腺癌因病致死率显著低于乳房切除组。

　　腋窝淋巴结状况是乳腺癌患者重要的预测因素。虽然腋窝淋巴结清扫手术和腋窝的放疗显著降低了乳腺癌腋窝淋巴结的复发，达到了良好的局部淋巴结控制率，但也可能带来明显的术后并发症。在Fisher时代，腋窝淋巴结清扫的主要目的是提供分期和预后信息以指导全身治疗;次要目标是达到减少局部复发和可能带来的生存获益。

　　前哨淋巴结活检，减少了腋窝淋巴结清扫带来的诸多并发症，随着技术的进步与发展应用日趋广泛，前哨淋巴结活检正逐步取代常规腋窝淋巴结清扫，作为腋窝淋巴结分期甚至治疗的手段。研究表明，联合应用染料和核素示踪剂相比单用一种可以提高前哨淋巴结检出率，降低假阴性率。NSABP B-32试验的长期随访结果已经表明，前哨淋巴结活检可以准确的预测腋窝淋巴结状况，对于前哨淋巴结活检结果阴性的病人，可以安全的避免腋窝淋巴结的清扫。

　　由于前哨淋巴结数目减少， 病理检查水平提高，目前阳性的前哨淋巴结可分为大体转移、微转移和孤立细胞簇三种情况。前哨淋巴结转移的预后意义以及采取何种适当的局部治疗与全身治疗，目前尚存在争议。新辅助化疗以后，部分患者腋窝由阳性转为阴性，行前哨淋巴结活检的时机选择等问题，有待进一步研究。

　　综上，乳腺癌的手术范围继续呈现逐步缩小的趋势，理想的结果是进行乳房肿块切除及前哨淋巴结活检而结束乳腺癌的外科治疗。。今后的乳腺癌外科治疗中，如何在不降低治疗效果的前提下，进一步减少手术治疗带来的创伤和提高患者的生活质量成为了重要的课题。

　　控制局部复发和保证术后良好的的美容效果是保留乳房手术最重要的两个问题。肿瘤周围正常乳腺组织切除量的多少，应在二者之间取得平衡。通过新的检查手段如乳腺MRI的应用，准确的定位病变以利于手术切除，更多的术中检测手段对术中切缘状况进行准确的评估。通过整形美容技术可以显著提高术后乳房的美容效果。

　　增加前哨淋巴结活检率，减少不必要的腋窝淋巴结清扫所带来的手术并发症如上肢淋巴水肿和感觉异常等。多学科参与到乳腺癌的诊疗过程中来，基于基因表达谱的分析，实现真正的个体化治疗目标。未来这些问题的解决，均有赖于通过精心设计和开展新的前瞻性随机对照临床试验，提供更多的信息和重要的循证医学证据，指导乳腺癌的外科治疗。