脑转移瘤是指原发于中枢神经系统以外的肿瘤通过血液、淋巴系统转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤( 约占颅内肿瘤的10％~15％)， 癌症患者在整个病程中约有20％~40％发生颅内转移(16)，随着诊断水平的提高，以及颅外恶性肿瘤患者生存期的延长，目前发病率报道有增多趋势。脑转移的肿瘤原发部位以肺和乳腺最常见，其次还有黑色素瘤， 绒毛膜癌， 消化道肿瘤和肾癌等( 其中肺癌脑转移占 30~40)。50％以上的患者为多发颅内转移。颅内转移病灶多位于双侧大脑半球(85％)，其次是小脑半球(10~15％)，很少情况发生于脑干(1~3％)(16)。颅内转移瘤的临床病程短，发展速度快，病灶周围水肿明显，占位效应明显，是导致肿瘤患者迅速衰竭直至死亡的主要原因。对于已经确诊的肿瘤患者,如果在短期内出现：头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状以及偏瘫失语等局部占位体征，应考虑颅内转移瘤的可能。部分患者首先出现颅内症状以及局部定位体征,经过术后病理诊断或者根据影象学表现诊断为脑转移瘤后才在其他部位找到原发灶。甚至有些患者在整个病程中未发现原发灶。未经治疗的颅内转移瘤平均生存期约为1~2个月。针对颅内转移瘤的治疗方法有以下几种。

　　1、全脑外放射治疗：考虑肿瘤患者发生颅内转移已经预示晚期，所以在过去的几十年间针对大部分颅内转移瘤患者的标准治疗方案多为全脑外放射、激素等姑息治疗手段，治疗后平均生存期多数报道为3~4个月(6)。全脑外放射治疗时间长，病灶局部照射剂量低，局部控制力度差，放疗反应有：局部头皮水肿，脱发，呕吐等，远期并发症有痴呆，生活治疗底下。目前全脑外放射治疗在颅内转移瘤的治疗中主要起辅助手术切除以及立体定向放射外科治疗,很少将全脑外放射治疗作为单独的首选治疗方法。目前一般将全脑外放射治疗作为手术或者立体定向放射外科治疗之后的辅助治疗,Patchell RA1998年报道颅内单发病灶手术切除以后配合全脑外放射治疗同单纯手术治疗相比可以明显降低局部复发以及颅内其它部位再发率(17)。

　　2、手术治疗：到目前为止，手术干预仍然是缓解由颅内转移瘤导致的急性颅内高压的唯一有效手段，主要适应症是：1、单发颅内转移瘤体积较大，占位效应明显，颅内高压症状严重;或者病变导致药物难以控制的癫痫。2、病变位于非重要功能区以及非大脑深部和脑干部位,患者身体一般状况良好，可以耐受手术。3、囊性病变体体积较大。手术治疗同时结合全脑外放射治疗可能可以降低复发率，包括原位复发已经颅内其它部位复发,但是对于平均生存期以及生存治疗仿佛没有明显影响。4、多发转移瘤患者中病灶体积较大者可行手术切除以缓解明显颅内高压，其余病灶接受全脑外放疗或者立体定向放射外科治疗。

　　3、立体定向放射外科治疗: 立体定向放射治疗方法从本质上来讲属于放疗,高能射线从不同方向集中于颅内病灶位置,病灶范围外放射剂量锐减,其最大的优势为尽可能的提高病灶的 实际照射剂量同时尽可能的减少病灶周围正常脑组织的放射性损伤,同全脑外放射治疗相比属于一种针对性更强效率更高的放疗手段。自从立体定向技术应用于颅内转移瘤的治疗以来，大量临床回顾性研究已经证明立体定向放射外科技术或者结合全脑外放疗技术同单纯全脑外放射治疗技术相比，可以明显提高颅内转移瘤患者的生存期以及获得满意的局部控制率，尤其在3个以下转移灶的患者中，而且此方法可以针对重要功能区以及大脑深部转移瘤实施治疗。Andrews D.W 等人报道了关于单纯接受全脑外放射治疗以及接受全脑外放射治疗结合立体定向放射治疗的颅内转移瘤患者的临床回顾性研究，其中单纯接受全脑外放射治疗的患者有167人，同时接受全脑外放射治疗以及立体定向放射治疗的患者有133人，病例入选基本遵循临床随机对照原则,通过对两组患者的平均生存期以及局部控制率以及术后生存质量的比较，指出：全脑外放射治疗结合立体定向外放射治疗可以明显延长单发转移患者的生存期，且接受立体定向放射外科治疗的患者可以获得更高更稳定的KP评分以及理想的局部控制率，然而，作者的研究在多发病灶患者治疗两组的生存期差别无统计学意义，但是考虑到其他因素，作者同样建议立体定向放射外科治疗结合全脑外放射治疗应用于多发转移瘤患者(3)。Kondziolka1999年报道了14例单纯接受全脑外放射治疗以及13例同时接受立体定向放射外科治疗的颅内多发转移瘤的患者的随机对照临床回顾性研究结果，表明立体定向结合全脑外放射治疗可以明显提高患者的生存期(11个月比7.5个月)以及局部控制率，入选患者颅内转移灶均为2~4个，两组患者在年龄、性别、术前KP评分以及病灶数目、大小、病理类型分布上具有可比性(2)。

　　立体定向治疗颅内转移瘤的理论依据： 脑转移瘤大多位于大脑中动脉供血区，病变多位于额叶或顶叶，一般生长在比较表浅的部位，如血供良好的灰白质交界处;脑转移瘤的形状多为圆形或椭圆形，病变的影像学边界清晰，多数脑转移瘤比较小;在脑组织内转移瘤常将脑组织向周围挤压，以 CDC 剂量分布特点使得正常脑组织损伤的机会减少;大多数转移瘤浸润性较低，照射野可以完全包括病变，范围易于构划。

　　适应症：自从立体定向放射外科应用于颅内转移瘤的治疗以来，其适应症目前仍无统一观点。原则上来讲，除了体积较大(直径在3cm以上)，颅内占位效应明显需要紧急手术治疗以及以囊性病变为主的病灶、广泛脑膜转移等之外，都可以接受立体定向放射治疗。而以囊性病变为主的病灶可以先行立体定向囊液抽吸之后在针对其实体部位行立体定向放射外科治疗。由于立体定向放射治疗可以同时治疗多个病灶，而且方法本身的损伤以及并发症轻微，所以尽管大多数学者认为三个以下病灶的转移瘤患者接受立体定向后疗效较好,转移瘤病灶的数目并不是适应证的主要限制指标，Serizawa 2000年报道了针对多发颅内转移瘤采取立体定向放射外科治疗同采取单纯全脑外放射治疗的临床回顾性研究,结果表明,在多发颅内转移瘤的治疗中,立体定向放射外科治疗方法在生存期以及局部控制方面优于单纯全脑外放射治疗(12)，韩国学者NAM 2005年报道了130例接受立体定向放射外科治疗的随访结果，其中56位患者病灶数目在4个以上(组B)另外的84位患者病灶在1~3个范围内(组A)，随访结果表明，组B的平均生存期较组A低，但是组B中RPAⅡ级患者的平均生存期为36周，最终作者指出：对RPAⅠ~Ⅱ级的多发颅内转移瘤患者，立体定向放射外科治疗方法明显优于单纯全脑外放射治疗(14)。对于单发病灶，病变位置位于大脑深部或者脑干区域或者重要功能区无法手术切除或者患者一般状态差不能耐受全麻手术者，可以接受立体定向放射外科治疗;但是对于病灶易于手术切除同时病灶体积较小尚无明显颅内适合立体定向放射外科治疗的单发颅内转移瘤患是接受手术还是立体定向放射外科治疗目前尚无定论，最终的选择往往取决于医生的建议以及患者自身的倾向，Muacevic A 1999年报道了对于单发颅内转移瘤手术结合全脑外放射治疗与立体定向放射外科治疗的疗效对比(11),病例入选标准是:单发、病灶直径Q3.5cm，系统疾病稳定,无明显颅内占位效应,其中手结合外放疗组52人,单纯接受立体定向放射外科组56人,最终的结论是:立体定向放射外科组的生存期稍短于手术组,差异无统计学意义,两组的一年生存率以及一年局部控制率基本相同,最后作者指出:鉴于立体定向放射外科治疗创伤小,疗效肯定,并发症发生率低,对于单发颅内转移病灶直径Q3.5cm时首先考虑接受立体定向放射外科治疗;而手术适配合全脑外放射治疗适于直径>3.5cm的患者。

　　治疗的实施：头架的安装，以及定位扫描、(其中定位扫描一般使用薄层增强MRI连续扫描，为了更清楚的显示病灶边缘以及发现体积小的转移灶，建议使用双倍剂量的增强剂)照射范围的勾画、治疗剂量规划、以及照射等等。