胃的位置和形态

　　胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因体型、体位、胃内容物的多少及呼吸而改变，有时胃大弯可达脐下甚至盆腔。一般将胃分为五个区域:

　　胃体:胃底以下部分为胃体，其左界为胃大弯，右界为胃小弯;胃小弯垂直向下突然转向右，其交界处为胃角切迹，胃角切迹到对应的胃大弯连线为其下界。胃体所占面积最大，含大多数壁细胞。

　　1、浆膜层 覆盖于胃表面的腹膜，形成各种胃的韧带，与邻近器官相连接，于胃大弯处形成大网膜。

　　2、肌层 浆膜下较厚的固有肌层，由三层不同方向的平滑肌组成。外层纵形肌与食道外层纵形平滑肌相连，在胃大小弯处较厚，中层环形肌，在幽门处增厚形成幽门括约肌。内层斜行肌，胃肌层内有Auerbach神经丛。

　　此层是整个胃壁中最有支持力的结构，缝合胃壁时应贯穿粘膜下层，同时胃切除时应先结扎粘膜下血管，以防术后吻合口出血。

　　4、粘膜层 粘膜层包括表面上皮、固有层和粘膜肌层。粘膜肌层使粘膜形成许多皱褶，胃充盈时大多展平消失，从而增加表面上皮面积。胃小弯处2-4条恒定纵行皱襞，其形成的壁间沟称为胃路，为食道入胃的途径。固有层系一薄层结缔组织，内含支配表面上皮的毛细血管、淋巴管和神经。

　　胃粘膜是由一层柱状上皮细胞组成，表面密集的小凹陷称为胃小凹，是腺管的开口。柱状上皮细胞分泌大量粘液，保护胃粘膜。不同部位的胃粘膜具有不同腺体和细胞。泌酸腺分布于胃底和胃体，由主细胞和壁细胞构成。贲门腺在贲门部，以粘液细胞为主，幽门腺在胃窦和幽门区，以粘液细胞和内分泌细胞为主。

　　胃腺体有五种细胞类型;

　　①壁细胞：分泌盐酸和内因子，主要在胃底和胃体。少量在幽门窦近侧。

　　②粘液细胞，分泌粘液。

　　③主细胞，分泌胃蛋白酶原，主要在胃底或胃体。

　　④内分泌细胞：G细胞分泌胃泌素，D细胞分泌生长抑素，EC细胞释放5-羟色氨呈嗜银或嗜银染色。

　　⑤未分化细胞。

　　胃角切迹是胃窦体部交界处的解剖标志，其组织学分界与解剖学不一致，并根据年龄而异。组织学分界常位于胃角切迹的近侧，随着年龄增大可高达贲门处，此处抗酸能力差，是胃溃疡好发部位。幽门窦切除时胃小弯切除线应达贲门下，才能将分泌胃泌素的幽门窦粘膜完全切除。

　　胃前壁左侧与左半肝邻近，右侧与膈邻近，其后壁隔网膜囊与胰腺、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，胃的前后壁均有腹膜覆盖，腹膜自胃大、小弯移行到附近器官，即为韧带和网膜。

　　1、肝胃韧带与肝十二指肠韧带 肝胃韧带连接肝左叶下横沟和胃小弯，肝十二指肠韧带连接肝门与十二指肠，共同构成小网膜，为双层腹膜结构。肝十二指肠韧带中含胆总管，肝动脉和门静脉。

　　2、胃结肠韧带 连接胃和横结肠，向下延伸为大网膜，为四层腹膜结构。大网膜后层与横结肠系膜的上层相连，在横结肠肝区与脾区处，二者之间相连较松，容易解剖分离;而在中间，两者相连较紧，解剖胃结肠韧带时，注意避免伤及横结肠系膜中的结肠中动脉。

　　4、胃膈韧带 由胃大弯上部胃底连接膈肌，全胃切除术时，游离胃贲门及食道下段需切断此韧带。

　　5、胃胰韧带 胃窦部后壁连接胰头颈部的腹膜皱襞，此外，胃小弯贲门处至胰腺的腹膜皱襞，其内有胃左静脉。在门静脉高压时，血液可经胃左静脉至食道静脉、奇静脉流入上腔静脉，可发生食道胃底静脉曲张。

　　1、胃的动脉 胃是胃肠道中血供最丰富的器官，来自腹腔动脉及其分支。沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再发出许多分支到胃前后壁。

　　(1) 胃左动脉 起于腹腔动脉，是腹腔动脉的最小分支，而是胃的最大动脉。左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门，向上发出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁，在胃角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓。

　　15-20％左肝动脉可起自胃左动脉，与左迷走神经肝支一起，到达肝脏，偶而这是左肝叶唯一动脉血流。于根部结扎胃左动脉，可导致急性左肝坏死，手术时应注意。

　　(2)胃右动脉 起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉，行走至幽门上缘，转向左，在肝胃韧带中沿胃小弯，从左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切迹处与胃左动脉吻合。

　　(3) 胃网膜左动脉 起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃前后壁及大网膜，分布于胃体部大弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从第一支胃短动脉处在胃大弯侧切断胃壁。

　　(4) 胃网膜右动脉 起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯左半部分。

　　(6) 胃后动脉 系脾动脉分支，一般1-2支，自胰腺上缘经胃膈韧带，到达胃底部后壁。

　　(7) 左膈下动脉 由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。(图27-1-2)

　　2、胃的静脉 胃的静脉与各同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。远端脾肾静脉吻合术能有效地为胃食道静脉曲张减压，足以证明胃内广泛的静脉吻合网络。

　　(2)胃右静脉 途中收纳幽门前静脉，位于幽门与十二指肠交界处前面上行进入门静脉，幽门前静脉是辨认幽门的标志。

　　胃壁各层具有丰富的毛细淋巴管，起始于胃粘膜的固有层。在粘膜下层，肌层和浆膜下层内交织成网，分别流入各胃周淋巴结，最后均纳入腹腔淋巴结而达胸导管。淋巴引流一般伴随血管而行，汇入相应的胃周四个淋巴结区。

　　1、 胃左淋巴结区 贲门部、胃小弯左半和胃底的右半侧前后壁，分别注入贲门旁淋巴结、胃上淋巴结，最后至腹腔淋巴结。

　　2、 胃右淋巴结区 胃幽门部、胃小弯右半的前后壁，引流入幽门上淋巴结，由此经肝总动脉淋巴结，最后流入腹腔淋巴结。

　　3 、胃网膜左淋巴结区 胃底左半侧和胃大弯左半分别流入胃左下淋巴结，脾门淋巴结及胰脾淋巴结，然后进入腹腔淋巴结。

　　4 、胃网膜右淋巴结区 胃大弯右半及幽门部，引流入胃幽门下淋巴结，然后沿肝总动脉淋巴结，进入腹腔淋巴结。

　　淋巴结转移一般从邻近原发灶处的淋巴结区开始，而后由近及远依次转向下一站，有时胃任何部位的癌肿可转移至胃周任何一组淋巴结，约有30％胃窦部癌可转移至脾淋巴结。

　　1、副交感神经 胃的副交感神经来自迷走神经，迷走神经核位于第四脑室基底经颈部颈动脉鞘进入纵隔障，形成几个分支围绕食道，到膈食道裂孔上方融合成左右迷走神经，于贲门处左迷走神经位前，约在食道中线附近浆膜深面，手术时需切开此处浆膜，方可显露。右迷走神经位后，于食道右后方下行。

　　前干在贲门前分为肝支和胃前支(前Latarget神经)，肝支在小网膜内右行入肝，胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约1cm处右行，一般发出4-6支到胃前壁，于角切迹处形成终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦及幽门管前壁。后干在贲门背侧分为腹腔支和胃后支。腹腔支随胃左动脉起始段进入腹腔神经丛。

　　胃后支(后Latarget神经)沿胃小弯行走，分支分布于胃后壁，其终末支也呈鸦爪状分布于幽门窦和幽门管后壁。后迷走神经有分支分布于胃底大弯侧称为Grassi神经或罪恶神经，壁细胞迷走神经切断术时，应予切断，以减少复发。

　　迷走神经大部分纤维为传入型，将刺激由肠传入脑，胃的牵拉感和饥饿感冲动，则由迷走神经传入延髓，手术过度牵拉，强烈刺激迷走神经可致心跳骤停。迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换发节后纤维，支配胃腺和肌层，通过乙酰胆碱作为传递增强胃运动和促进胃酸和胃蛋白酶分泌。

　　选择性迷走神经切断术是保留肝支和腹腔支的迷走神经切断术，壁细胞迷走神经切断术保留肝支、腹腔支和前后鸦爪支，仅切断支配壁细胞的胃前支和胃后支及其全部胃壁分支。减少胃酸分泌，达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰肠功能障碍。

　　2、交感神经 胃交感神经节前纤维起自脊髓T5-T10，经交感神经至腹腔神经从内腹腔神经节，节后纤维沿腹腔动脉系统分布于胃壁，其作用为抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。

　　壁细胞迷走神经切断术，必然切断胃小弯血供，不可能保全交感神经支配，胃的痛感冲动随交感神经，通过腹腔丛交感神经干进入