目的  探讨股骨髁间窝退行性病变的诊断及处理对策。方法  本组共70膝，男15膝，女55膝，年龄31~74岁，平均60.4岁，主要表现为膝关节前部或定位不确定的钝痛、渐进性关节伸屈障碍和反复关节积液。在关节镜下本病表现为：骨与骨撞击和骨与韧带、软组织的撞击两类。治疗采用关节镜下股骨髁间窝扩大成形术加镜下关节清理术。
　　结果  随访48例50膝，平均39个月，术后关节功能均超过术前水平，尤其关节伸屈功能障碍改善明显。
　　结论  关节镜术可有效完成对本病的诊断与治疗，关节镜下股骨髁间窝扩大成形术是治疗本病的良好方法。
　　1996~2003年在关节镜下共手术治疗了膝关节骨性关节炎192膝，其中70膝合并股骨髁间窝退行性病变，主要病变为股骨髁间窝退行性狭窄、骨赘增生或ACL胫骨嵴止点处骨赘形成，造成股骨髁间窝出口前缘结构于膝关节伸屈时磨擦撞击ACL与髁间窝顶部，产生相应临床症状。其主要症状为膝关节前部或定位不确定的钝痛、渐进性关节伸屈障碍和反复关节积液，关节镜检可见ACL与股骨髁间窝结构发生磨擦、卡压致韧带纤维部分断裂或可动范围缩小。本文对70膝股骨髁间窝撞击症患者关节镜下表现和在关节镜下髁间窝扩大成形与清理术的疗效进行了分析探讨。
　　临床资料
　　一、一般资料
　　本组共70膝68例，2例为双膝，男15膝，女55膝；年龄31~74岁，平均60.4岁；左膝37例，右膝33例，左右之比为1.1：1；病程3~37年，平均21.5年。合并半月板损伤25膝、滑膜软骨瘤病11膝、合并膝内翻9膝、类风湿关节炎3膝。
　　二、临床表现与放射学检查
　　所有病人均有膝痛史及渐进性膝伸屈障碍，平均屈伸范围为6.8°~115.1°，30膝有交锁史，25膝有反复关节积液史。膝关节正侧及髁间窝穿通位X线所见为髁间窝密度不均55膝，窝变浅47膝，骨赘增生49膝，胫骨髁间嵴周围骨赘形成26膝。52膝术前诊断退行性股骨髁间窝撞击症，其他18膝术前没有明确做出退行性股骨髁间窝撞击症的诊断。
　　三、手术方法及术中所见
　　麻醉：硬膜外。一般不需要止血带，但可先上好备用。为了减少出血，可在冲洗液中适量加肾上腺素（1mg/3000ml）。操作：关节镜手术常规用前内、前外入路。按顺序全面检查，对髁间窝要行动态检查，即助手伸屈关节时，术者从前外入路用30°镜注意观察股骨髁间窝出口前缘与ACL的相对关系，韧带胫骨嵴止点和其周围骨赘增生情况，确定撞击部位和撞击类型后，先处理关节内其他病变，再从前内入路进入手术器械行髁间窝扩大成形术，手术完成再次对髁间窝部行动态镜检，确定前交叉韧带撞击因素已消除。术中所见到的退行性髁间窝病变可分2种情况：①ACL被退变的髁间窝和其周围的骨赘所撞击、磨损、挤夹；②股骨髁与胫骨髁间嵴周围增生的骨赘相互撞击。这两种情况均可引起关节运动受限、疼痛等症状。术后处置：关节内放置适量局麻药、肾上腺素、透明质酸钠，大棉垫加压包扎3天。术后第1天开始功能练习，2~3天后下床活动，一周拆线出院。定期门诊复查，指导病人康复训练3-6个月。并发症：刨削器刀头断裂于关节内1例（随即在镜下取出），未发生感染、血管神经损伤、术后关节粘连等影响疗效的并发症。平均手术时间82分钟。
　　四、随访结果
　　表1   术前、术后Lysholm功能评分表（χ±s）
　　Tab.1 Lysholm score
　　男
　　Male
　　女
　　Female
　　总数（膝）
　　Total（knee）
　　术前
　　Preoperation
　　术后
　　Postoperation
　　12
　　38
　　50
　　47.8±12.1
　　86.3±6.6
　　70膝中获得6~72个月（平均39个月）随访的48例50膝（2例为双膝），术后3个月后关节功能均超过术前水平，尤其关节伸屈功能障碍改善明显，由术前伸屈平均6.8°~115.1°，改善为平均1.3°~126.6?，其中伸平均增加5.5°、屈增加11.5°。Lysholm评分术前平均47.8分（差），术后平均86.3分（良），p< 0.001（t检验，见表1）。1膝术后3年因关节周围封闭感染致关节运动受限，后行人工膝关节置换；另1膝（合并膝内翻）术后2年症状又有加重而行人工膝关节置换术。其余无术后病情加重、需再次手术者。
　　讨      论
　　一、病因
　　股骨髁间窝退行性病变常见病因为：（1）半月板损伤、关节力线不正致内外关节间室负荷失衡；（2）长期滑膜病变继发关节软骨退变；（3）前交叉韧带重建术韧带止点选位不当。本组病人髁间窝顶部及两侧骨赘增生61/70膝，胫骨髁间嵴或嵴旁骨赘形成造成前交叉韧带止点升高或撞击31/70膝，9/70膝有不同程度的膝内翻，13/70膝前交叉韧带止点周围卡有游离体或滑膜软骨瘤。
　　二、关节镜下诊断与分型
　　（一）诊断
　　退行性髁间窝病变是骨性关节炎症状的一部分，多与膝关节退变的其它表现互相重叠，使术前诊断并不容易，关键在于对此病变引起重视，对有膝前部钝痛、渐进性关节伸屈受限的病人，在进行关节镜检查时，要注意对髁间窝和交叉韧带的动态检查。关节镜检查可见韧带表面滑膜缺失，纤维成角、分离、断裂，髁间窝顶部、两侧骨赘增生，胫骨髁间嵴或其周围骨赘增生，使韧带止点升高，与韧带和股骨髁相应部位发生撞击，动态镜检时见韧带被增生骨赘挤夹、磨擦，使其磨损和可动范围减小。
　　（二）关节镜下分型
　　通过关节镜下的动态观察，我们将本病在关节镜下的表现，依据撞击的方式和前交叉韧带与股骨髁间窝前出口的相对关系分为：
　　1、骨与骨撞击：
　　在膝关节伸屈过程中前交叉韧带胫骨止点前方（图1）或周围增生的骨赘与股骨髁顶部、两侧发生撞击，表现以关节伸直受限为主，被撞击的股骨髁部可见软骨的损伤、退变（31/70）。
　　2、骨与韧带及软组织撞击：
　　髁间窝退变对ACL的损害以磨损最为常见（46/70）。髁间窝顶部、两侧或胫骨止点处骨赘增生，使前交叉韧带在关节伸屈过程中受到其磨损，韧带表面滑膜缺失，纤维分离、部分断裂，从而产生症状和体症，主要以伸屈膝疼痛为主伴有运动受限（图2）。髁间窝退变狭窄则形成对ACL的挤夹（15/70）。髁间窝顶部、两侧骨赘增生内聚，将前交叉韧带股骨止点的起始部夹住，韧带可动范围缩小，关节运动由此而受限，以运动受限为主，而疼痛为次（图3）。上述两种情况同时存在时，磨损与挤夹的症状体征则都很明显（9/70），为较严重的骨关节炎，运动受限与疼痛均严重（图4）。
　　另外，有时较大的骨性游离体或滑膜软骨瘤体可停留在髁间窝内或被包围在其附近的滑膜中（图5），对ACL的功能产生影响，病人常因此发生关节绞锁、运动受限（13/70膝）。
　　三、退行性髁间窝病变的治疗对策探讨
　　以往报道的髁间窝扩大成形术多为在开放式关节清理术时施行，损伤大，恢复慢，并发症发生率高，愿意接受开放手术的病人不多。关节镜下髁间窝扩大成形术多施行于交叉韧带重建术中和术后发生的髁间窝撞击现象[1],[2],[3]，而骨关节炎所致退行性髁间窝病变的镜下手术报道较少[4],[5],[6]。本组病人因分型不同，在镜下手术时其技术特点为：首先分清是骨与骨的撞击还是骨与韧带等软组织的撞击，如是骨与骨撞击，以去除胫骨平台骨赘为主，修整股骨髁为辅。对骨与韧带等软组织的撞击，可根据分型各有侧重：磨损明显者，对引起磨损的骨赘用骨刀去除，再用磨头使之平整，射频刀可对韧带的磨损、松弛部分予以皱缩、清理。ACL被挤夹较重时，交替从前内、前外入路进入器械，沿着被挤夹的韧带止点的内外侧小心削磨向中央增生的骨赘，扩大髁间窝的顶部和两侧，恢复髁间窝的正常形状（图6），使韧带距髁间窝的骨性部分保持约3mm的距离。ACL磨损与挤夹都很明显时，病变往往较重，手术器械操作空间狭小，容易互相碰撞和损伤ACL，需清除髁间窝附近的滑膜、髌下脂肪垫等组织，以使视野清楚，以免损伤韧带或损坏器械。游离体或滑膜软骨瘤体可停留或卡在ACL附近，甚至被滑膜包裹及韧带遮挡不容易发现，要彻底探查，必要时可结合术中X线透视以防遗漏。手术结束前关节可置于90°和伸直位测试，以保证术后确能改善关节功能。
　　退行性髁间窝扩大成形术后复发的可能行是存在的。虽然目前还未见到需要再次行髁间窝扩大成形术的病例，随着时间的推移，关节退变的继续，需要再次行髁间窝扩大成形术的病人出现的概率将会增加。
　　关节镜下的退行性髁间窝扩大成形术的并发症从理论上讲是不少的，如血管神经损伤、下肢静脉血栓、ACL损伤、感染、术后关节内渗血、关节灌注液大量渗入软组织、术后关节粘连、关节镜器械损坏等。本组病人除了有1例关节镜器械损坏外，并未出现上述提及的并发症，尤其没有出现术后关节粘连的病人。其体会是：术中保持良好视野、有熟练规范的关节镜操作技能、良好的空间感觉、具体到位的术后康复训练。
　　本组病人性别之比相差较大，男女比例为1：4.7，其原因尚无确切解释，推测可能和女性更年期性激素变化更大，对关节软骨的退变起了推波助澜的作用有关。问题的答案尚待进一步研究。
　　髁间窝经过手术虽然基本恢复了正常形态，ACL在运动中的阻碍也得以消除，但由于病程较长，关节囊和韧带有不同程度的挛缩，术后即时关节的伸屈功能虽有改善，但这只是恢复的开始。所以康复训练也应得到相应的重视。本组病人术前均给予康复知识宣教，术后按计划进行康复训练（至少持续6个月，以伸屈膝和股四头肌练习为主）。根据随访结果，术后膝关节功能可很快恢复，3个月后关节功能、伸屈范围均超过术前水平，恢复的过程可持续6-12个月。因此提高对退行性髁间窝病变的认识，重视在关节镜下进行适当的髁间窝扩大成形术并辅以系统有效的康复训练，可提高骨性关节炎镜下清理术的疗效。对延长患病关节的使用年限，改善病人的生活质量有积极意义。