颈椎后路“单开门”椎管成形术（open-door laminoplasty, ODLP）被认为是一种有效的颈髓减压术式，已被广泛用于脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy, CSM）的治疗。该术式有许多优点：较小地减弱脊柱的支持功能并保留了颈椎的稳定性；以骨组织覆盖了大片硬脊膜，减少了瘢痕组织对颈髓的挤压；对颈椎的活动度影响相对较小；在某种程度上可预防颈椎后方序列紊乱和迟发神经系统退变[1]。本文通过对25例脊髓型颈椎病患者临床表现、影像学特点及术后远期疗效进行分析，旨在探讨颈椎病后路手术疗效与影像学各因素间的相关性，进而为脊髓型颈椎病治疗手段的选择提供参考指标。

　　1、资料与方法

　　（1）手术适应症

　　①发育性椎管狭窄引起颈脊髓病变；②多椎节的椎间盘病变（颈椎病）或后纵韧带骨化症（OPLL），其病变范围超过3个椎节；③来自后方如黄韧带肥厚、钙化或骨化压迫颈脊髓引起临床症状。

　　（2）研究对象

　　1997年8月―2001年2月因脊髓型颈椎病由我科同一手术小组行后路“单开门”椎管成形术的患者中，对符合以下条件者均为研究对象：①病程超过一年；②年龄介于50-65岁；③有清晰的术前颈椎正侧过伸过屈位X线片、CT片、MRI片及术后、随访CT片等影像学资料，能够较好地显示颈椎、脊髓所处病理状态；④具有完整的随访资料；⑤排除影响预后观察的其它合并症（如创伤后退行性变、运动神经元疾患等）。

　　（3）方法

　　①记录患者的影像学特点：分析因素包括颈椎曲度（主要是后凸畸形）、颈椎稳定性、手术前后最狭窄处椎管面积及相应节段颈髓的形态、病理改变（面积测量采用CT、MRI工作站Archive Manager软件）；

　　②根据日本骨科学会脊髓损害功能评定标准（JOA评分）分别对术前、术后及随访病情进行评分；

　　③ 将影像学观察因素与临床JOA分值进行直线或多重回归及方差分析，另外根据需要进行随机化资料及配对资料均数t检验等统计学处理并作相关统计图表；

　　④为避免在判断结果、收集和评价时产生偏性，本研究采用“三盲”遮蔽方法，从而使研究结果的评价得以客观进行。

　　2、结果

　　本组病例数为25，其中男16例，女9例。手术时年龄50至65岁，平均54.2岁；病程12个月至42个月，平均25.8个月；随访时间为6个月至48个月，平均26.3个月。

　　影像学表现为：术前颈椎曲度异常者10例（主要为后凸畸形，曲度变直不在统计之列），术后随访畸形有不同程度加重；过屈过伸位显示颈椎不稳者6例，1例为椎体滑移，5例为椎体间成角；MRI显示脊髓内信号改变者5例，均为T2高信号、T1低信号，其中3例为长节段广泛型，2例为局限型。

　　（1）影响预后的因素分析

　　①以x1、x2、x3、x4、x5、x6分别代表自变量曲度异常、不稳、髓内信号改变、骨性椎管面积、脊髓面积及术前JOA分值，y代表应变量远期随访JOA分值（JOA随访）行多重回归分析。建立回归方程：y=4.886C0.633x1C1.217x2C0.735x3C0.016x4+0.044x5+0.761x6；同时行方差分析P=7.9E-09，x2、x5偏回归系数经t检验P值分别为0.041、0.055（接近于0.05）、x6偏回归系数检验P值为4.38E-05，复相关系数R=0.81。该回归方程有意义，颈椎不稳、脊髓面积及JOA术前与远期疗效存在线性相关，而颈椎曲度、髓内信号改变、骨性椎管面积与CSM术后疗效无线性相关性。

　　②自变量x1、x2、x3、x4、x5不变，应变量为远期随访较术前JOA增加值，再次行统计分析，得回归方程：y=5.406C0.827x1C1.234x2C1.153x3C0.016x4+0.014x5；P=0.0001，x1、x3偏回归系数检验P值分别为0.072、0.068（接近于0.05）、x2偏回归系数检验P值为0.028，R=0.78。该回归方程有意义，颈椎曲度、不稳、髓内信号改变与术后症状改善绝对分值成线性相关，而椎管、脊髓面积与之无关。

　　（2）手术前后狭窄处椎管面积及其影响术后疗效的进一步探讨

　　手术前后骨性椎管面积分别为114.92±18.67 mm2、173.32±28.48 mm2，t检验显示两者间有显著区别（P＜0.01），说明通过ODLP手术达到了扩大椎管、侧底减压的目的。作散点图观察椎管面积与手术疗效间的非线性联系，当术前椎管面积小于100mm2或术后小于150 mm2时，随访JOA分值明显减小，提示骨性椎管面积亦为判断疗效不可忽视的因素。

　　（3）ODLP术后疗效观察

　　JOA评分为：术前8.80±2.84，术后11.72±2.62，远期随访12.56±3.07。将手术前后、术后及随访JOA分值分组进行配对资料均数t检验，P值分别为1.61E-9、0.023，提示各均数间有显著性差别；结果说明颈椎后路手术疗效肯定，远期随访疗效仍会有进一步提高。

　　3、讨论

　　颈椎病的诊断、治疗中影像学表现有着重要参考价值，通过影像学资料来预测颈椎管后路减压手术远期疗效具有一定的临床实用意义。多种因素如年龄、病程、病情、颈椎稳定性、神经系统合并症及影像学特点均可影响到颈椎病的手术疗效，笔者在病例选择中对年龄、病程及相关合并症作了限制，以消除过多因素的干扰，尽可能纯化影像学因素与临床疗效的相关性研究。研究结果表明，在疗效预测的诸因素中，术前病变程度是影响预后的最主要因素，同时各影像学因素所起的作用是不同的。

　　（1）病变程度

　　术前JOA分值直接影响了术后、随访JOA分值，即术前患者脊髓所处功能状态在很大程度上决定了术后康复情况，这也进一步说明了CSM早期诊断、早期治疗的重要性。ODLP术后JOA分值明显增高，且随时间延长临床症状有进一步改善，证实该术式可以起到对脊髓的长期减压作用，具有满意的疗效。

　　（2）颈椎曲度

　　ODLP术后疗效与颈椎曲度有一定关系，对于生理曲度存在的患者术后恢复一般较佳；而对于曲度消失尤其是颈椎反屈（后凸畸形）者，由于椎管成形术后会影响颈椎稳定性及椎管内载荷均衡，畸形更加明显，脊髓退让空间减少，减压效果往往不理想。结果显示，颈椎反屈者术后脊髓功能有所恢复，没有进一步加重，但似乎减少了预期手术效果。因此，对于有明显后凸畸形的病例，有人认为是ODLP手术的相对禁忌征，提出前方减压椎间融合术式；但三个节段（以上）的融合仍会带来上下节段退变加速、植骨不愈合等一系列问题。

　　（3）颈椎不稳

　　大量文献证实，不稳常为造成颈椎损伤的主要因素，决定预后。颈椎过屈过伸位X线片上测量，椎体向前或向后滑移距离大于或等于3.5mm或椎体间成角大于或等于11度为颈椎不稳定标准（后者又被称为“生理曲线折断”）。有的作者认为椎间活动异常在颈椎退变中较为常见，是比脊椎滑脱更为常见的不稳定征象。不稳定椎间的超限活动一方面使应力集中于椎间的连接结构，造成通道狭窄；另一方面加重了对狭窄通道内神经组织的机械刺激，继而诱发脊髓的慢性损伤性炎症反应。如术前存在不稳因素而未引起重视，ODLP术后颈椎的稳定性又会有所下降，虽然短时期内脊髓的局部机械性压迫有所解除，但会加速颈椎退变及脊髓的慢性炎症，使得临床症状在缓解后又有加重。

　　（4）狭窄处骨性椎管或颈脊髓面积

　　①结果显示手术前后骨性椎管面积和神经功能

　　改善之间无线性相关；而术前脊髓的横断面积和预后相关性好，面积大者分值较高、预后佳。一方面显示脊髓确实减压的重要性；另一方面也说明CSM的发病机制并非简单的椎管容积减小，还存在颈椎退变不稳、椎间盘变性、脊髓前血管痉挛闭塞以及脊髓局部炎症水肿等物理化学因素影响[，在CSM的诊治中，应注重多个影像学征象综合分析。由此提示临床不应单纯以椎管面积来作为判断病情及预后的指标，在术中不应一味追求椎管面积的增大而降低了颈椎稳定性并使得硬膜外瘢痕形成，否则会影响手术疗效。

　　②虽然椎管狭窄程度与其功能变化不平行，但显著减小的椎管面积（＜100 mm2）常常预示着临床症状较重，术后康复欠佳；常见发育性椎管狭窄合并后纵韧带骨化的患者，在广泛退变或多个节段病变的基础上，原已狭窄的椎管更加狭窄，发病快、病情重、预后差。

　　③结果还显示，如椎管面积扩大后仍小于150 mm2，则预后较差；许多学者建议减压后椎管的面积至少应大于160mm2，椎板掀起距硬膜囊5mm为宜。④受压脊髓面积与预后有良好关联，由于经济等原因，术后患者一般未再次行MRI检查，如能探讨减压后脊髓面积与神经功能改善间的相关性，则对CSM的发病机理会有更深一步认识。

　　（5）脊髓信号改变

　　MRI广泛用于临床，脊髓信号的改变为脊髓功能、治疗和预后的评估提供了重要的参考指标，但由于影像学表现错综复杂，其对预后的影响亦不确定，常需视具体情况而定。通过T1加权像、T2加权像信号的不同变化，可在活动的机体上直接观察到细胞活动的生化带图，得到整个机体内功能和代谢过程等的生物化学信息。脊髓受损区的组织随着时间演变发生一系列病理生理改变，由急性期可逆性变化（水肿、出血）发展成为慢性期不可逆变化（变性、坏死、囊性变等）。文献回顾发现人们对T2加权像高信号与CSM预后的关系观点不一，早期认为高信号与临床症状、脊髓压迫程度及预后有明显相关性，往往是预后较差的表现；随着研究的深入，有的学者发现两者间无显著相关性，甚至有人指出T2加权像高信号的CSM患者术后症状改善均较明显，部分有较佳预后。作者认为T2加权像高信号对判断脊髓功能状态和预后有一定的参考价值，但要与T1加权像相结合，才能提供出更为有价值的信息。CSM脊髓早期病变常表现为出血水肿、白质的脱髓鞘改变，MRI显示T1、T2高信号；当脊髓受压进一步加重后，脊髓灰质前角细胞发生坏死囊性变，显示T1低信号、T2高信号，多为不可逆改变，脊髓变性完全恢复可能性不大。另外，病变范围也会影响预后，广泛的信号改变区预示着恢复较差；而局限型病变对预后影响相对较小。

　　综上所述，颈椎后路“单开门”椎管成形术是一种较为成熟的外科技术，术后随访疗效满意。除病情决定预后外，影像学以颈椎稳定性、脊髓面积对预后影响较大；而颈椎曲度、手术前后骨性椎管面积及髓内信号改变常在病情基础上决定术后康复程度。