破裂型腰椎间盘突出症系指椎间盘纤维环破裂，髓核组织压迫相应节段马尾及神经根，所引起的一系列临床症状、体征。由于该型椎间盘突出症临床症状重、手术指征强、治疗难度相对较大，了解其临床表现及影像学特点，有助于选择及时、有效的治疗方案。

　　一般资料

　　自1998,4~2003,12，选择因腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）在我科行手术治疗、资料完整者128例，术中证实为破裂型突出者48例，占37.5％；48例中男性30例，女性18例。年龄23~68岁，平均42.5岁，其中30~50岁者37例，占77.1％；病程1天~28年，平均578天，其中病程1个月~1年者19例，占39.6％，1年~5年者17例，占35.4％。

　　主要临床症状及体征

　　所有患者都有明显的腰痛或/和腿痛，其次为下肢麻木、跛行，部分合并有大小便功能障碍。常见体征为腰部活动受限、侧弯或平直畸形，腰部压痛、直腿抬高试验阳性、坶背伸肌力减弱或足下垂、小腿及足背或伴鞍区皮肤痛觉减退，以及膝、跟腱反射减弱或消失。术前记录患者临床症状和体征，并行JOA评分。

　　影像学检查

　　全部病例均摄有腰椎平片和CT扫描检查，其中18例行MRI检查。X线检查着重观察：腰椎曲度、椎间隙变化、椎间盘钙化、Schmorl氏结节、骨质增生退变及椎间隙后方软组织影（测量软组织影至椎体后缘的最大距离）等，腰痛明显或X线片显示有椎体轻度滑脱者，加拍腰椎过伸过屈位以排除腰椎不稳。CT扫描为影像学检查重点，着重观察：椎体后缘软组织影、硬膜囊受压变形移位及神经根受压或湮没情况，同时注意是否合并突出的间盘组织钙化、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚及关节增生肥大；如除椎间盘突出外，尚有其他病理改变致腰椎管狭窄，则不在统计之内。MRI检查着重观察：病变间盘信号改变、突出间盘形态、脱出髓核与脱出节段椎间盘之间的联系及其在椎管内有无滑移，部分病例还可观察到纤维环破裂口。

　　利用CT片进行相关指标的测量

　　由一固定医师在CT片上进行相关数据的测量。

　　1、核脱出率（nucleus protrusion rate，NPR）：即髓核矢状径指数。选择最明显、椎间盘突出最大的层面作为测量对象，突出椎间盘的最大矢状径/同一层面局部椎管最大矢状径×100％。

　　2、出层距：扫描平面最上突出层到最下突出层的距离，即突出物的突出层距，反映了髓核异位情况。

　　3、盘突出角：以突出间盘顶点为基点，突出两边夹角，测量时要求间盘后缘清晰、能分辨硬膜囊。

　　统计学处理

　　计算各症状、体征及影像学征象在总样本数中所占百分比。JOA分值计算均数及标准差，并采用随机化设计资料均数的t检验进行关统计分析。相关系数检验采用t检验。

　　结果

　　临床症状体征上，非破裂型-LDH患者JOA分值为18.50±3.65，破裂型-LDH患者JOA分值为12.27±2.94，两者间有明显差异（P<0.01）。破裂型-LDH患者大都有明显的下肢痛，易并发大小便功能障碍，同时强迫体位、脊柱侧弯及腱反射改变等体征检出率相对较高；而非破裂型-LDH患者小腿足背麻木感较多见。另外，对作为特殊检查的直腿抬高试验进行比较，破裂型-LDH抬腿角度明显减小，小于50o者接近80％，其中小于20o者占1/3多。

　　影像学特点。两型LDH X线片表现以腰椎曲度改变有特征性意义，破裂型-LDH较易出现曲度变直。CT征象中，突出间盘形态、大小、异位及突出角均有诊断价值，而其中以髓核异位、NPR≥40％征象在破裂型-LDH中出现率较高。MRI提示突出间盘形态、脱出髓核周围低信号带及髓核异位征象具有诊断意义，其中对间盘形态的判别优于CT，而髓核异位诊断符合率与CT相近。

　　通过CT测量NPR，不同类型LDH有明显变化，非破裂型-LDH患者NPR在50％以下者占90％，而破裂型-LDH患者NPR在40％以上者占72.9。破裂型-LDH突出层距测量发现：

　　1、髓核组织多异位于椎间隙下方，可达椎弓根甚至椎体中部平面，未发现在上方者；

　　2、物边缘不规则，上下层面形状差异大；

　　3、层距多大于12mm。

　　以腰椎间盘NPR为自变量，JOA分值为应变量，计算两变量间相关系数r。在非破裂型-LDH，r=－0.43，相关系数假设检验提示JOA分值与NPR间无显著相关性（P>0.05）；在破裂型-LDH，r=－0.77，相关系数假设检验提示NPR与JOA分值间成负相关（P<0.05）。

　　讨论

　　近年来，随着CT、MRI的普遍应用及治疗手段的增多，人们希望术前对LDH的病理学改变有进一步的认识。对于破裂型-LDH治疗，多数文献认为宜尽早手术，首选直视下手术治疗，髓核切吸及冷消融为手术禁忌，同时应慎选经皮内窥镜手术治疗。另外，破裂型-LDH术中务必寻找摘除脱出游离髓核组织，必要时可行扩大开窗、半椎板或全椎板切除术式。

　　分型、发病率及临床表现

　　根据突出物的位置、方向、多少、退变程度、与神经根的关系和病人年龄及影像学检查，LDH有多种分类方法。目前多采用国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科协会（AAOS）的分类方法，将腰椎间盘症分为六型，即退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型及游离型，其中后三种属于破裂型。破裂型-LDH发病率国内外报道不一，最高可达77.4％，一般为5％~24.2％，本组为37.5％。我们认为，LDH的发病率是由多种条件决定的，除疾病本身的因素外，还受诸如医院等级、所处地理环境、影响力乃至人文、社会习惯等因素的影响。

　　由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根或马尾神经，临床出现一系列症状和体征，是患者对疾病的主观和客观反应，在LDH的诊断中应予以充分重视。LDH的诊断首先应强调病史、临床症状和体征，腰腿痛是LDH突出的症状，发生率高达96％以上，同时合并有跛行、脊柱畸形、活动受限及神经功能的损害；日本骨科学会腰椎疾患评定标准（JOA）较为确切地反应了神经功能所处状态，为临床判定LDH病变程度提供了客观的指标。破裂型-LDH可发生于任何年龄，但多见于青壮年，多数有腰腿痛反复发作病史，当有外力作用或姿势不当时症状突然加重，不因体位、卧床休息或止痛药而缓解，甚至出现马尾综合征；与非破裂型-LDH相比，破裂型-LDH临床有明显的下肢疼痛麻木、跛行，且较常合并有大小便功能障碍，明显体征包括强迫体位、脊柱侧弯、腱反射减弱或消失，JOA分值显著减低。因此，当患者主诉突发剧烈、难以忍受的腰腿痛，JOA评分低于12分时，应警惕破裂型-LDH的可能。作为LDH特征性检查的直腿抬高试验亦有明显差异，破裂组<50o者接近80％，其中<20o者所占比例明显高于非破裂组。多数作者认为患者临床表现是诊断破裂型-LDH的基础，其临床诊断符合率可达98.8％。

　　破裂型-LDH的影像学特点

　　的诊断主要依靠X片、CT及MRI检查，其他还有各种造影检查，但目前应用相对较少。

　　对于LDH，普通腰椎平片主要观察腰椎生理曲度、椎间隙改变、椎后缘弧形软组织影及骨质增生情况。当腰椎间盘病变时，腰椎生理前凸减小或消失，是由于为了减轻神经根受压所致的疼痛而造成的继发性畸形；破裂型-LDH腰椎曲度改变更加明显，矢状面曲度变直甚而反常后凸、冠状面较易发生脊柱侧弯。文献报道椎间隙前宽后窄改变常提示非破裂型-LDH，椎间隙减小或明显狭窄则提示破裂型-LDH，本研究中未予证实。另外，提出“腰椎间盘后缘轮廓征”的概念（椎间隙后方软组织显影，且突出最大距离>2mm），解剖学基础是椎体后缘脂肪层，反映腰椎间盘纤维环及后纵韧带后方情况，但统计资料显示不同类型LDH后缘轮廓测量值间没有明显差别；同时，腰椎平片的质量对腰椎间盘后缘轮廓征的显示率会有明显影响。本组资料收集中，排除了合并骨质增生致椎管神经根管狭窄病例，重点观察病变及临近节段椎管外表现。椎间盘的退变引起相邻椎体间的异常运动，发生牵引性骨刺，提示椎体不稳，而临床常见的爪形骨刺是因椎体边缘骨膜剥脱、骨膜下新骨形成所致；研究显示不同类型LDH间骨质增生情况亦无明显差异。

　　扫描是诊断LDH的最佳选择，借助CT影像学可以对髓核突出程度、部位等作出判断。“区域定位”的概念，从三维立体角度可判定椎间盘突出的病理特性，但对影像学扫描要求相对较高。破裂型-LDH主要CT表现有

　　1、模糊：突出物形态不规则，凹凸不平，与硬膜囊分界不清；

　　2、位：在椎间盘平面显示突出的基础上，椎体上或下缘层面椎管内显示间盘突出影，具有较大的突出层距；

　　3、突出：即突出物后缘超过椎管前后径的50％；

　　4、锐角：突出髓核后凸角，突出两边夹角为锐角，后缘尚清、能分辨硬膜囊。

　　资料分析显示，CT扫描基本上能显示腰椎间盘的病理状态。髓核突出多为渐进性，首先为破裂、髓核将外层顶起而膨隆，整个椎间盘仍保持椭圆形，此时两边夹角为钝角的隆起；完全破裂后，纤维环张力减低，髓核由局限性膨隆变为两边呈锐角的局限性突出、并可移位游走，突出物的大小与纤维环破裂程度有关、边缘是否光整与炎症有关。本组资料显示髓核异位征象对判断纤维环完全破裂具有相当高的正确率；虽然重度突出、突出物后缘锐角及边缘模糊征象在诊断破裂型-LDH中亦具有重要意义，但其出现率较低，常需与其他征象综合考虑。尹东等认为最大突出层面的NPR≥40％，且突出层距＞13mm，即可作为游离型椎间盘突出症的诊断参考指标。

　　是诊断LDH的新方法，准确率为90％，但该项检查价格较高，尚未普遍开展。MRI对软组织有较高的分辨率，能更直观地观察到髓核突出的部位、方向、大小、形状及其与邻近组织的关系，同时通过椎间盘信号强度的改变推测退变程度。MRI显示突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。突出髓核在T1加权像的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明；T2加权像表现为高或低信号，信号强度比脑脊液低、比脊髓高。破裂型-LDH矢状面MRI可见突出髓核迁移至椎间隙下方，脱出的髓核与椎间盘内残留髓核呈蒂状相连，具有特征性；横断面显示变性的椎间盘于椎体后缘呈三角形或半圆形，边缘不规则，有时可见残留通道；部分表现为脱出的椎间盘碎片周围环绕一低信号带。本组资料显示，诊断纤维环破裂的MRI征象中，以髓核异位符合率最高，与CT诊断符合率相近，均在90％左右；间盘周围低信号带及边缘不规则征象出现率相对较低，但具有诊断意义，明显高于未破裂型-LDH。

　　腰椎间盘突出症JOA分值与NPR之间的相关性

　　既往文献较多从椎间盘形态病理学角度探讨突出间盘与腰腿痛间的关系，而测量椎间盘突出的量化指标具有一定临床实用价值。目前CT或MRI工作平台大都具备测量面积的功能，但临床具体操作复杂、误差较大；且突出间盘或椎管面积为样本绝对值，忽略了个体差异，故可比性差。椎间盘突出测量指数作为衡量椎间盘突出的量化指标客观可靠，且方便、简捷，与病情判断存在一定的相关性。本组资料显示，破裂型-LDH患者NPR与JOA分值间成显著相关，明显的椎间盘突出常提示较重的腰腿痛症状；而非破裂型-LDH患者NPR与JOA分值相关性不显著。分析造成相关性差异的原因：

　　1、型-LDH椎间盘突出大都较为明显、且多为中央型或旁中央型，NPR的测量误差小、可重复性强；而在非破裂型-LDH，突出间盘大小、方向、位置差异较大，NPR的测量误差大。

　　2、裂型-LDH，由于突出物一般较为巨大，硬膜囊神经根往往同时被累及，病理类型较为相似，可比性强；在非破裂型-LDH，致压物与神经根、硬膜囊间的关系亦有较大差异，如有时与神经根关系密切的较小突出物可引起明显的腿痛。