2008年5月12日下午14时28分四川省汶川县发生了震度为8.0级地震，此次汶川大地震是继唐山地震30年后我国再次遭遇的重大地质灾害，由于震区地理环境地质特点较唐山更为复杂，次生灾害严重，医疗救护工作极为困难。我海军医疗队赴震区参加了医疗救治，并将由地震造成的骨科骨折伤员情况进行了调查与统计分析，现将伤情特点及治疗体会总结如下。
　　一、材料与方法
　　1、一般情况  在地震发生30小时后海军医疗队即到达灾区，联合当地绵阳、北川及成都青白江区综合性医院，并配合专业搜救队开展了伤员的现场紧急救治及专科处理工作。统计收集部分住院骨折伤员236例，男109例，女127例，年龄10～83岁，其中10～18岁者34例，19～65岁者125例，>66岁者77例。骨折主要部位为四肢骨折，其次为脊柱骨折、锁骨骨折、骨盆骨折及肋骨骨折，其中多发骨折27例，占11.4％，开放性骨折25例，占10.6％。具体分布（多发骨折按各部位重复统计）为：锁骨骨折14例，肱骨骨折19例，肘关节骨折16例，尺桡骨骨折33例，掌骨骨折4例，骨盆骨折12例，髋部骨折脱位16例，股骨干骨折18例，膝关节内骨折（包括髌骨骨折、胫骨平台骨折）23例，胫腓骨骨折35例，踝关节骨折31例，距骨骨折3例，跟骨骨折14例，跖趾骨骨折6例，胸腰段或腰骶椎骨折15例，肋骨骨折9例。
　　2、受伤原因  地震致伤类型大致相同，按致伤原因分为机械损伤193例(81.8％)，多为建筑物倒塌引起的砸伤、挤压伤，摔伤18例(7.6％)，高出坠落伤25例(10.6％)。受伤机制多为直接暴力，而旋转、牵拉等间接暴力较少。
　　3、治疗方法  首先现场判断伤员的全身伤情及肢体软组织条件，对于危重伤员及时纠正休克、改善全身状况，抢救生命；对于肢体软组织条件差的伤员，及时彻底清创。对于骨折移位不明显或手法复位较容易的患者，均予以整复后外固定治疗。手术指征为手法整复不理想、外固定不能维持骨折整复后效果及开放性骨折、不稳定性或合并有脊髓神经损伤的脊柱骨折，另外术前须评价患者全身情况及对手术的耐受性。具体手术方法包括骨折切开复位内固定，开放骨折清创或转移皮瓣覆盖创面、辅以外固定架固定，人工髋关节置换术，脊柱骨折复位、椎管减压、融合内固定术，关节内骨折切开复位、植骨、韧带重建术，骨牵引术等。术后予以全身应用抗菌素、定期换药、及早进行伤肢功能锻炼。同时，针对患者本次伤情特点，手术前后适当予以心理疏通及辅导护理。地震伤员的伤情与处理见表1。
　　二、结果
　　本组有3例伤员未经手术治疗死亡，均为合并有血气胸、脑外伤等其他脏器损伤的多发伤。有手术指征患者78例，因全身情况欠佳，不能耐受手术者3例，转院20例，手术伤员55例，手术时间为伤后8小时―19天，患者术后功能明显改善者36例，短期随访满意率达65.5％，1例胸12骨折伴截瘫患者术后尚未观察到神经功能的恢复，25例开放性骨折中有4例因创面无法直接闭合而行局部皮瓣转移术；术后复查X片，所有患者骨折复位满意。老年患者术后均没有发生心脑血管等系统并发症。经围手术期心理疏导，患者均能配合临床治疗，短期内功能恢复程度与平时骨折伤员无明显差异。震后19天统计已出院46人。
　　三 讨论
　　1、地震伤情特点  本次地震震级高、伤员量大、重症患者多、多发伤多，且70％以上为骨折伤员，其中四肢骨折约占骨折病例的70～80％，下肢多于上肢，尤以胫腓骨骨折比例为大，可能与下肢较长故而受伤较多有关[1]。四肢骨折中闭合性伤为主，横断和粉碎性骨折较多，螺旋及斜形骨折较少，这可能与地震的致伤作用物有关。由于地震发生在白天，故脊柱、骨盆及胸部伤患者较少。脊柱骨折以胸腰段居多，占4／5，绝大多数为粉碎性骨折及脱位，其中有 1／3发生截瘫，除受伤机制本身的原因外，还可能与震区山高路远搬运条件差有关。医疗队在当地区骨科医院救治的一组病例中，有较多跟骨骨折伤员，多为高处坠落伤所致，与地震时患者的工作环境及紧急处理方式有关。另外，后送伤员中有较多四肢神经伤、软组织挤压伤及挤压综合症，筋膜间隙综合症及挤压综合症发生率明显增高，这与受压时间较长有关，在骨折救治过程中亦应引起重视[2]。
　　2、本次紧急救治的特点  地震伤员以前48小时为救治的关键时期[3]，面对大量伤情复杂且严重的伤员，时间因素往往能决定伤员生死。处理专科情况同时还应注重全身状况[4]，包括迅速建立三通，即快速清除口腔、呼吸道异物；快速建立输液通道，以利抗休克和静脉给药；对有需要的伤员快速插管导尿。对严重危及生命的伤情，如合并大血管损伤、多发伤、脊柱伤等，优先处理。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则，由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗，切忌过多的辅助检查，以免影响伤后的抢救时间。此次地震后普遍的房屋倒塌造成大量的四肢骨与软组织严重创伤和人员受困，同时由于山体滑坡道路阻塞，伤员未能在第一时间得到救治，导致伤情复杂，创面污染严重。伤者在废墟中压迫时间长，开放性创面内建筑物颗粒深深嵌入肌肉内。当时又适逢阴雨，泥浆污染严重，伤员送至医院时伤肢坏死肌肉已有明显腐败。这些特点决定了医疗救治上的极度困难。因此，清创手术复杂而困难，某些病例血管、神经损伤情况不易短时间内判断清楚，伤肢肌肉坏死程度判断也存在困难。我们的对策是尽可能清除创面内异物，对于短时间内难以判断的肌肉组织予以保留，保持创面开放，不行一期缝合。针对小腿创伤患者具备骨筋膜间室综合症前期表现，密切观察伤情，给予切实外固定及脱水治疗，如明确诊断，及时予以筋膜切开减压，恢复局部血液循环，以尽量保留肢体功能。对于致压物庞大无法移动，同时伤肢已明确坏死无可挽回者，应果断作出现场截肢的决定，减少继发性损伤。同时，由于短期内接受大量伤员，应着重避免救治秩序的混乱，从全局出发，将建立救治秩序置于高于单个伤员手术的地位上，依靠经验丰富的分类组医师，对大批伤员伤情进行迅速判断，在医疗资源严重不足的情况下，尽可能提高救治效率，减少伤残率。
　　3、本次专科治疗的特点  海军医疗队在震后黄金72小时内赶到灾区，当地医院已接纳大量伤员，根据所处环境，医疗队与当地综合医院联合，迅速展开救治。伤员经现场简单包扎固定后，到达医院后所面临的主要矛盾是救治力量的不足，而医疗队在提供医疗技术的同时，依托当地医院，及时开展了平时仅在大型综合医院才能完成的大中型手术，使得有些伤员甚至在灾区即已进行了“终极”治疗，避免了治疗上的延误，并较早开展了功能锻炼，减少了相关并发症。而同时当地医院相对野战医院具有优越性，无菌环境及相关配套设施较为完善的优势，具备开展大中型手术的条件，本组专科手术救治的伤员均未发生感染及截肢病例。技术力量较强的医疗队与当地医院合作，进行联合救治，应该视为一种全新的紧急卫勤实践与理念。然而，由于短时间大量伤员进入，规模较小的医疗单位很难提供全部骨折治疗所需内固定器械，提示在今后的赈灾实践中，除准备急救器材外，应配备适量大型骨折治疗所需特殊器械，如髋部骨折滑动加压钉板系统（DHS）、近关节骨折部位解剖型钢板、胸腰段脊柱骨折经椎弓根内固定器、跨关节外固定支架等。目前，二乙以下医院普遍不具备术中透视设备，增加了某些骨科手术操作的困难性，如对于股骨粗隆间或股骨颈骨折，需更改常规闭合复位为切开复位术式，因此床旁简易X光机应为医疗队的必备设备之一。另外，地震伤情中开放性骨折发生率较高，尤其易发生于小腿平面，建议参加急救的医疗队员应掌握皮瓣技术，以便一期手术闭合创面，减少术后感染及截肢的可能。
　　4、地震伤员的心理治疗  震后大概三分之一的人存在较为严重的心理问题，而伤员术后康复阶段更需心理治疗。及时的心理干预有助于防止创伤后应激障碍转化为慢性心理问题，同时使伤员更好地配合治疗，最大限度地避免疾病恶化和并发症的发生[5]。参加救治的医护人员应进行心理培训，在围手术期注重与伤员交流的时候，积极关注、认真倾听，要尽量让伤员将情绪宣泄出来，当伤者有积极行为表现时，及时给予鼓励。本组病例中有部分伤员术前情绪不稳定，沮丧甚至较为急躁，经心理疏导后，术后情绪大都比较平稳，甚至可以帮助其他的伤员。