关于妊娠剧吐的处理原则

　　妊娠剧吐首先是要吃，禁食者，各种问题都来了。妇产科很少有医生能够谙熟静脉营养，禁食+静脉会捅出更大的篓子。关于妊娠剧吐到底是何种原因引起的当前尚无定论。止吐药物国外已安全使用多年见后文的英文文献，但我接触到的除VB6外，很多人不敢使用其他止吐药物。

　　妊娠剧吐的补液，首先是快速补足糖分，以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担。一直补足到尿酮体阴性(此时尿糖可达++~+++)。这是最最基础的。

　　其次是补足总液体和补足钾。通过病程、体重下降情况和皮肤等外在表现判断患者失水和脱水情况，补足总液体量每日>3000ml，注意糖盐的配搭。关于补钾，评估已经丢失量+预计继续流失量，剧者一天4~5g都不为多，以动态血钾为指标，只要液体足量维持尿量确保无肾衰，并有血钾监测，完全可以无视“见尿补钾”这一传统说法。长时间剧吐的患者，因为有机体代偿，其全身实际丢失的水和电解质以及由此而来的需要量，远超过我们从血清指标估算的缺乏量。

　　再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。注意生理盐水虽然是等张溶液但并非等渗溶液(高氯)，建议多使用平衡盐溶液。酸中毒的起源是脂肪动员酮体生成，只要糖补足了，自然就会纠正，碳酸氢钠很少需要用，否则会反反复复酸中毒。“宁酸而勿碱”，要去除基础病因。VB6是妊娠剧吐最基础的止吐药物。VC、VB1等水溶维生素的补充。

　　其他的各种伎俩和辅助用药，成分，品种，类型，剂量，用的多和少，根据每个人的习惯爱怎么用就怎么用，只要胆子够大敢保证安全。不用也可以，我建议不要用，首先益处并非显著，其次相当于增加了变异因素，不利于对病情的判断，第三安全性不明确，第四我不会用。但有一条：在糖分、水和电解质没有补足的情况下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只会加重肝脏负担，加重酸中毒，使病情越发严重，是必须严格禁止的。

　　妊娠剧吐的实验室检查也很简单，qd的：尿常规(重点是酮体)，电解质包括K、Na、Ca。评估不止一次但无需qd的：肝肾功能。评估1次的：甲状腺功能。血气分析一般不需要。

　　妊娠剧吐的评估和治疗的几个要点：补充量=已经丢失量+继续丢失量。能量代谢(葡萄糖)，水分代谢(脱水缺水)，电解质代谢(K首当其中)，循环灌注(肝损害，肾损害)，酸碱平衡(酮症)，HCG的类TSH作用并发甲亢状态，持续剧吐的应激状态。

　　举两个例子：女35岁，第二胎，孕70天，剧吐20天加重7天，体重下降10kg，外院住院补液使用氨基酸脂肪乳治疗7天，病情加重，并发肝功能损害(ALT/AST：300/200U/L)、甲状腺功能紊乱(甲亢状态)及贲门粘膜撕裂，夜间急诊转来。我看了一下外院处理情况：(1)禁食，(2)补液情况qd，GS500ml+1g/Cl，平衡盐500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸(3)易善复口服护肝。入院K+2.8mmol/L，酮体++++。夜班接诊后我开了这样处方：GNS500ml+1gKCl，快速滴完。GS500ml+VB6+Vc快速滴完，复方氯化钠500ml+1gKCl，维持。因无床位，我在给下班的治疗方向写道：(1)禁止禁食，少量多餐根据个人喜好，(2)补足糖分和总液体量，(3)补足K，每日>3g。后来收到另外一个组，每日给GS1000ml，平衡盐500ml，NS500ml，KCl2g，维生素，一周后无好转，加用氨基酸，仍无好转。一周后因低氯低钾性碱中毒将液体补足3000ml，KCl4g，3天后好转。

　　第二个例子：23岁，初孕65天，剧吐2周加重3天几无进食，体重下降6kg，7天前外院曾用氨基酸及少量补液1次，因依从性问题未继续。夜间急诊尿酮体++++，K3.2mmol/L，肝功能正常，无床位急诊补液1000ml后第二天白日入院。入院后我开的医嘱如下：(1)少量多餐，包括电解质和维生素，(2)补液qd：GS1000ml，GNS1000ml，平衡盐1000ml，KCl4g，VC/VB6/VB1。第二天可进食，酮体-，尿糖2+，K正常。第3天进食增加，K减为3g，第4天液体减为2000ml，K减为2g，第5天1000ml液体后出院。没有用过氨基酸和脂肪乳。

　　也曾经看到过因入院前丢失量过多，入院后持续剧吐，K每日3g补7天还是2.8-3mmol/L的病例。这是补充量<已经丢失量+继续丢失量的表现。

　　这两个例子的对比为的是说明掌握补液原则的重要性。至于妊娠剧吐的确切机制现在还没有弄清楚，补好液体很多人的剧吐也会好转，为什么会这样我也不知道。

　　以上涉及危险分层、病生和器官、代谢、分子观念。

　　因涉及到率的观念，下面的一点知识是我从NEJM文章里摘出来的几个要点。我推荐看原文。翻译的东西会变味。这些不仅仅是几个数字，更是我们认识疾病、把握事态、交代病情、指导治疗的理论依据和方向建议。

　　50％孕妇早孕期有呕吐反应，还有25％孕妇只有恶心反应。

　　早孕反应出现在停经4周，高峰期在孕9周。超过孕13周仍未完全好转的占40％，超过孕20周仍未完全好转的占9％。

　　35％的早孕反应需要临床干预。

　　早孕反应的保护因素：小胎盘，包括高龄、多产和吸烟孕妇的妊娠。