前十字韧带损伤的处理

　　前十字韧带是膝关节重要的稳定结构之一，也是最容易损伤的部分。有人统计：前十字韧带损伤的发病率约为60人/10000人/年。在美国，每年约3000人中有一例前十字韧带损伤，约100000例前十字韧带损伤，约50000例接受手术重建。在我国没有详细的统计，但随着群众体育的普及和发展，手术例数也是逐年增加，因此提高前十字韧带诊断处理水平，成为骨科和运动医学界重要的课题。

　　前十字韧带实质部是既有弹性又有刚性的致密结缔组织，位于关节内，却被滑膜包绕，是关节内滑膜外结构。血供来源于膝中动脉的分支。韧带起于股骨外侧髁后内侧一个半圆形的区域内，向前内下走行，穿过髁间窝止于胫骨前部到髁间棘之间。长度约30-38mm，宽度约10-12mm。实质部最细，其面积在男女分别为44和36平方毫米(按圆计算，直径大约7.5mm和6.8mm)，止点面积约为实质部的3.5倍。走形中，约有90度的外旋。

　　前十字韧带的最主要功能是防止胫骨前移，还有限制胫骨内旋，防止过伸以及限制内外翻的作用。这些作用贯穿在整个屈伸过程中。前十字韧带适应这种需求，在结构上也分成了多个功能单位。主要有前内束和后外束，前内束起于股骨止点的近端部分，止于胫骨止点的前内部分，在屈曲位起更大的作用，而后外束起于股骨止点的远端部分，止于胫骨止点的后外部分，在伸直位发挥更大作用。

　　前十字韧带有着很大的拉伸强度，约为1700-2400牛顿，刚度约为242牛顿/毫米，与10mm髌腱(1784N和210N/mm)和四股N绳肌腱(2422N和238N/mm)相似(Woo)。在日常生活中，前十字韧带的负荷在400到700牛顿，但在剧烈运动中，前十字韧带可能会承受更大的张力，而导致断裂。有统计，约70％的损伤与体育运动有关，特别是在一些急转、急停、斜切等动作较多的运动中更容易发生，这些高危运动主要有足球、篮球、高山滑雪、橄榄球、手球等。还有其他一些高危因素，包括女性、关节内存在其他损伤等。

　　损伤部位可以是实质部、胫骨髁间棘撕脱和股骨髁间棘撕脱(后者很罕见)，以实质部断裂最为多见。可分为完全撕裂和部分撕裂。可以单纯韧带损伤，也可以合并其他韧带和结构损伤。

　　对于髁间棘撕脱骨折的处理，原则上对有移位的骨折(II型以上)，应手术固定，以关节镜下固定，创伤小，并发症少。具体方法不在本节赘述。

　　对于实质部部分撕裂损伤，其预后与撕裂程度有关，一般认为超过50％的撕裂，将来变成全撕裂的几率达到80％以上，因此按全撕裂处理。对于低于50％的撕裂可以保守治疗。

　　对于实质部的完全撕裂，因为绝大多数损伤不能形成有效的凝血块，而不能愈合，导致关节不稳，随着时间的延长，而进一步增加了半月板和关节软骨损伤的风险。

　　因此早期正确的诊断，十分重要。病史和体格检查是最最重要的。急性损伤时有明显“啪”的声音和剧痛，往往在几小时内肿胀，不能正常行走和继续运动，肿胀往往需要至少两周恢复。回复后慢性期的症状取决于运动水平和复合伤。常感觉关节用不上力，运动中易于扭伤，尤其是准备变向或加速时，有不稳的感觉，常常反复扭伤，逐渐出现半月板损伤和软骨损伤的表现。查体常常有肌肉萎缩，重要的是让患者充分放松查Lachman试验缺乏硬的末端抵抗，即可确诊;轴移试验(Pivot
shift)能更好地反映膝关节的前外旋转不稳。MRI能更形象的反映撕裂的部位和复合伤的情况和骨挫伤，典型的骨挫伤局限于股骨外髁的外侧和胫骨平台的后外侧。

　　十字韧带断裂后，是否手术、什么时候手术、什么手术、复合伤的处理，未成年患者的处理以及术后的康复仍然十分关键，虽有争议，也有一些共同的观点。

　　对于单纯前十字韧带断裂，活动水平、期望值、日程安排是手术与否的关键因素。期望恢复高水平运动，应考虑选择手术;低风险、低需求的患者可以考虑保守治疗。在慢性病例中，有不稳的症状，或处理合并损伤(如半月板撕裂)，应考虑手术治疗。有些运动员，因赛事安排不能手术，可以先保守治疗。保守治疗的关键是三条：消肿，肌肉强化和改变生活方式或训练计划。

　　手术时机，目前多数人主张当肿胀消失，关节活动度恢复正常，尤其是能完全伸直，肌肉控制良好时手术，而不是急性期手术。消肿主要是冰敷、抬高患肢、股四头肌绷劲练习以及适当的理疗措施。一般是伤后2-6周的时间，以减少关节僵硬的机会。

　　合并复合损伤，包括内侧副韧带、半月板、外侧副韧带及后外侧关节囊复合结构，N肌腱，后十字韧带，甚至神经血管损伤等。

　　合并内侧副韧带损伤，最为常见，占复合损伤60-80％。处理意见争议较大，但如何获得一个稳定、功能良好的关节是治疗的目标。第一：合并一、二度内侧副韧带损伤，按单纯十字韧带损伤处理。第二即使合并三度内侧副韧带损伤，单纯保守治疗效果不好，应早期重建前十字韧带，重建后内侧副韧带保守治疗仍然可以获得满意的稳定性。但也有人认为对三度下止点撕裂，应手术重建止点，或作较长固定(2-4周)。第三，对合并严重内侧副韧带及后关节囊撕裂，断端分离明显，半月板撕脱，应该手术同时修补内侧结构。第四：合并外侧副韧带及后外侧结构撕裂，而后十字韧带完整的病例，外侧结构往往愈合不满意，需要手术修复，一般在7-14天，同时重建十字韧带。第五，合并后十字韧带损伤，有四种情况：1)前十字韧带合并内侧副韧带及二度以下后十字韧带松弛，应先保守治疗，恢复内侧和后十字韧带稳定性，前十字韧带将来根据症状再决定是否重建。2)前十字韧带合并内侧副韧带及三度以上后十字韧带松弛，如果内侧副韧带在靠近上止点撕裂，先保守治疗，使用支具，冰敷消肿，约2-4周后，内侧副韧带得到稳定，同时肿胀消退，活动度达到0/0/120,在亚急性期重建后十字韧带;如内侧副韧带在下止点撕裂，很少引起僵硬，可于1-2周恢复至0/0/120,并行后十字韧带重建及内侧副韧带下止点重建。前十字韧带先行保守治疗，等活动度完全恢复正常后，再决定前十字韧带是否需要重建。3)前十字韧带合并外侧结构及二度以下后十字韧带损伤，后十字韧带不用手术;先消肿，一般在7-14天，恢复活动范围，解剖修复外侧结构，同时重建十字韧带。4)前十字韧带，合并外侧结构和三度以上后十字韧带损伤，最重要的是稳定后十字韧带和外侧结构，在短期术前康复后，重建后十字韧带和同时直接解剖修复外侧，前十字韧带二期再决定手术与否。这种病人有时合并腓总神经牵拉损伤，分离后不需急性期治疗。总之，前十字韧带合并内侧副韧带损伤，内侧结构绝大多数可以自行愈合，而在亚急性期重建前十字韧带;合并外侧结构和后外侧角复合体损伤，急性解剖修复外侧结构同时重建前十字韧带;合并后十字韧带损伤，后十字在二度以下松弛，保守治疗，前十字韧带在亚急性期手术;如果后十字韧带在三度以上松弛，先重建后十字韧带，前十字韧带重建延迟进行。否则易于僵硬。

　　合并半月板损伤，是关节内结构伴发最多的一种。急性期约为30％-80％，随着时间的延长，发病率逐年增加。而半月板对软骨的保护，日益被重视。事实上，半月板切除的多少与关节退变程度，亦成正相关，因此要最大限度地保留半月板，也就是说能缝合尽量缝合，且与十字韧带重建同时进行成功率较高，达80％以上。但随着时间的推移，半月板缝合的机会逐渐减少，因此主张尽早。实在不能缝合，再考虑部分切除，没有保留的可能，再行全切。而有的半月板损伤，没有症状，如完全或不完全稳定的纵裂，宽度不超过1/3的短辐射状撕裂，可以不予处理。不做十字韧带重建，而单纯缝合半月板，失败率很高，高达50％，也就是说，稳定的膝关节对保障手术成功非常重要。即使是提篮损伤，也尽量复位缝合。缝合前新鲜化要彻底，包括周围滑膜组织。用不可吸收缝线由里而外垂直缛式缝合是金标准。对半月板部分或完全切除后，人工或异体半月板移植是未来研究的方向。

　　合并软骨损伤，急性期合并率约15-40％，主要集中在外侧，与MRI表现骨挫伤密切相关。但对预后的影响，不如半月板损伤明显。处理原则依据损伤程度和面积同一般软骨损伤。

　　对于前十字韧带重建方法，目前关节镜下单切口技术是主流。手术的时机，前面已经谈到，尽量不在急性期手术。移植物目前主要有三种：自体骨-髌腱-骨(BPTB)、自体四股N绳肌腱(G/ST)以及同种异体肌腱。各有优缺点，均有足够的初始强度，均取得满意的临床效果，但尽量选择用自体材料，避免疾病的传播。骨道的位置，也是手术成功的重要因素。胫骨骨道偏前则导致伸直受限及与股骨髁间窝顶撞击，而导致失败;太偏后则成“悬吊”韧带，不起作用。有人主张比正常偏后2mm，中心点位于外侧半月板游离缘延长线上，距后十字韧带约7mm,稍偏内为佳。股骨骨道偏前则屈曲受限，被动屈曲则导致韧带撕裂而失败。所以股骨骨道尽量靠后，以距股骨后缘1-2mm，2点(左)或10点(右)左右的位置为佳。牢固的初始固定强度也是手术成功的关键。股骨端：BPTP一般采用界面螺钉固定，而四股N绳肌腱多采用固定钮扣或穿针。胫骨端的固定：骨腱骨仍是界面螺钉为多，而四股N绳肌腱则用界面螺钉加门钉或拴桩或Intrafix均能提供足够强度。固定角度倾向于伸直位或30度，固定时韧带张力，也不是越大约好，一般认为80N左右。

　　近年来前十字韧带四骨道双束重建，越来越受到重视。理论上，双束重建，能更好地控制膝关节的旋转功能。在临床上，近期的结果，有些分歧，有报道没有显著性差异，也有人报道旋转控制功能改善。远期结果有待进一步研究。

　　人工韧带远期效果有待提高。应慎重选择。

　　对未成年患者，主张先保守，劝其改变活动水平，使用支具，加强肌肉锻炼。在骨成熟或接近成熟时行前十字韧带重建。但对不愿意改变活动量，关节不稳，轴移试验阳性的很年轻的患者，保守治疗效果不好，应该考虑重建手术。但是，如何避免骨骺损伤，目前争议很大。已经证实骨块或金属固定物跨越骨骺会导致骨骺闭合。因此手术方式有很大挑战性。直接缝合效果不好。关节外重建效果不好。减少或不损伤骨骺是一个尝试，取得良好效果。将髌腱或N绳肌腱下端保留，经过半月板前角和冠状韧带下方，或骨槽，进入关节，固定于过顶位置，或避开骨骺的沟槽内。也有人将肌腱的腱性部分经过骨骺钻孔，固定于过顶位置，未见明显生长影响。骨孔大小有争议，尽量小，6mm左右为宜。但这些移植物是否随着生长和肥大，并不清楚。

　　肌腱重建固定后，愈合需要时间，一般认为骨骨愈合至少6周，腱骨愈合至少8周，异体肌腱再延迟2周。对髌腱移植物，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时位于骨块的近侧;对N绳肌腱，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时是骨道内的腱性部分。关节内肌腱的改造是从表面，3个月左右开始，约5个月，血运化全部完成，约半年左右愈合完全。但对异体肌腱，有人观察约3年仍不完全。这些结果直接影响康复程序。

　　目前，积极的康复程序，取得了满意的临床效果，减少了关节粘连的机会。术后伸直位固定，抬高患肢，或使用冰敷，减少出血和肿胀。过伸牵拉，和四头肌练习应尽早进行。关节活动度练习2天后开始，一周达90度，合并半月板缝合则4周内限制在90度。负重应尽早，但一周内减少活动，以减少出血和肿胀。合并半月板缝合要求4周后部分负重，8周完全负重。合并负重区软骨损伤而行微骨折治疗者，4周部分负重，8周完全负重。8-12周恢复完全的关节活动度。逐渐恢复活动，由低速、外力小，能控制的活动到高速、外力大、不能控制的活动。竞技体育活动要求半年到一年之后。

　　体育活动对运动医学和骨科医生，不断提出新的挑战。相信在科学家、医生和患者的共同努力下，前十字韧带治疗的前景会更好。