摘要

　　目的：讨论改良大隐静脉高位结扎和剥脱术

　　方法：于阴部外静脉起点以下结扎大隐静脉主干，于股内侧和股外侧静脉起始处结扎切断二分支。将内踝处至膝内侧的大隐静脉主干剥脱，如膝关节以上有静脉曲张，需将此处大隐静脉主干剥脱。彻底剥脱曲张静脉团，并结扎交通支。

　　结果：135例病人手术治疗，随访无复发。

　　结论优点是：减少创伤，缩短时间，减少损伤股血管的机率，减少了腹股沟淋巴液的渗漏，增加形成侧枝循环的机会，保留了血管移植的材料，防止静脉曲张复发。

　　我科于1995D2006年对135例大隐静脉曲张病人201条腿施行保留旋髂浅静脉，腹壁浅静脉和阴部外静脉，结扎股内侧静脉和股外侧静脉，根据病情结扎和剥脱大隐静脉主干的改良高位结扎的手术方式，术后随访2-10年均无复发。报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　135例病人201条肢体，男107例，女94例，年龄20-68岁，49例病人双下肢大隐静脉曲张，并同时行双侧手术，单纯左大隐静脉曲张61例，单纯右大隐静脉曲张42例，大腿部表浅静脉曲张者35例。所有病人均有小腿部表浅静脉曲张，合并小腿溃疡55例，色素沉着及湿疹样变60例，静脉结石47例，副大隐静脉曲张8例，大隐静脉属枝不全者8例，所有病人均行下肢静脉顺行造影和彩色多谱勒检查，均排除深静脉瓣膜功能不全及深静脉血栓形成。手术时间1-1.5小时，出血量50-100毫升，病人治愈出院，随访2-10年，均无复发。

　　1.2手术要点

　　1均采用硬膜外麻醉,2沿大隐静脉走形方向，以卵园窝为中心，长约5cm平行于腹股沟韧带的斜切口，3手术不必要刻意解剖卵园窝，寻找腹壁浅和旋髂浅静脉，找到大隐静脉主干，充分游离阴部外静脉及股内侧静脉，股外侧静脉，这是改良术式的要点，分离清楚明确解剖位置，注意变异情况，尤其是遇到大隐静脉分枝不全时，尤其解剖清楚，4于阴部外静脉起点以下双重结扎大隐静脉主干，但不切断，于股内侧和股外侧静脉起始处结扎二属支，并切断，双重结扎要牢固。5副大隐静脉存在时要切断，结扎，完全剥脱。6在行大隐静脉主干高位结扎前应首先抬高患肢，使曲张静脉团内血液回流，在大隐静脉主干内踝处切断结扎，常规至膝内侧将其主干结扎，剥脱，如大腿部有静脉曲张，需要将大腿部的大隐静脉主干一并剥脱结扎。7彻底剥脱曲张静脉团，并结扎交通支。

　　2 讨论

　　1891年Trendenburg提出大隐静脉高位结扎术，1916年Homans又加用了剥脱曲张静脉的方法，1918年Dnton提出了交通支静脉结扎术，此后曲张大隐静脉高位结扎+剥脱和交通支静脉结扎术则为传统的根治性手术(1234)，但存在明显的缺点，切口多，创伤大，出血多，住院时间长和费用高，1988年又提出了硬化剂治疗，硬化剂适合于浅静脉干无明显反流或反流已经得到纠正的静脉曲张，其治疗原理是向曲张静脉内注射硬化剂后加压包扎，使静脉壁发生炎症反应相互粘连而闭塞，缺点是不彻底，局部形成硬节⑸。1991年Lutten提出只需要选择性手术切除存在倒流性病变的浅静脉段.⑹在此理论基础上，本文改良了传统手术方法，避免了传统手术方法的缺点和不足。现代观点：

　　“选择性GSV剥脱术”，即手术只剥脱或切除有病变的大隐静脉段。该方法手术范围小，创伤反应小、隐神经损伤率低(4.8％)，而且保留了无病变的静脉段，便于今后血管搭桥转流术。静脉壁薄弱，静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高是引起浅静脉曲张的主要原因，静脉瓣膜和静脉壁离心脏越远，强度也越差，但浅静脉压力却是离心脏越远而越高，旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的血流方向是自上而下的，而阴部外静脉方向是接近水平的，即使严重的大隐静脉曲张，上述三枝也不会出现静脉曲张(7，8)，故没有切断上述三枝的必要，刘继藩和季节报告提出保留大隐静脉五大分枝和上段主干，效果满意(　10，11)。

　　股内侧静脉，股外侧静脉的血流方向是自下而向上的，在重力作用下，若股段大隐静脉交通支瓣膜功能障碍，深静脉血会通过交通支逆流至大隐静脉主干及股内侧静脉和股外侧静脉内，从而使股内侧静脉，股外侧静脉压力升高，引起静脉曲张，在临床上可见到股内侧静脉，股外侧静脉曲张的病例，本文20例，占16％，因此股内，股外侧静脉根部必须结扎，同是完整剥脱膝内侧以下大隐静脉主干，小腿部彻底剥脱曲张静脉和结扎交通支是改善血运和消除酸胀疼痛等不适症状的关键，处理好大隐静脉主干与深静脉间的交通支是预防手术后复发的关键所在。

　　采用保留大隐静脉上段及三大属支的次高位结扎和剥脱术的优点是：

　　①减少创伤，避免了因切断腹壁浅静脉，旋髂浅静脉和阴部外静脉导致的有关组织器官的血流动力学改变，增加形成侧枝循环的机会。

　　②保留了大隐静脉上段，人体内最长，分枝较少的一段静脉，是很好的一段血管移植的材料。

　　③结扎股内侧静脉和股外侧静脉对防止静脉曲张复发有积极意义。

　　④不需要过分剥离大隐静脉主干的近端，有效避免损伤股静脉，双重结扎大隐静脉处远离股动脉及深静脉，减少损伤股血管的机会。

　　⑤双重结扎大隐静脉主干而不切断，万一误扎股静脉，可用手术解除结扎线，尚有弥补的余地。

　　⑥减少手术操作，缩短手术时间，减少出血，节省手术材料。

　　⑦ 去除大腿根部血肿和瘀斑的可能，减少了大腿部淋巴液的渗漏。