患者的检查是否都正确?

　　笔者在门诊观察到，从其他医院转入的头晕/眩晕的患者中，有相当一部分做过经颅多普勒(TCD)检查，报告椎基底动脉供血不足或脑供血不足;颈椎片(骨质增生、椎间隙窄、序列不稳);颈椎磁共振成像(MRI)(椎间盘后突、硬膜囊受压);头颅CT(多发性腔隙性脑梗死)和头颅MRI(多发性腔隙性脑梗死)。那么，这些检查和检查结果是否真正具有临床价值?笔者认为，上述这些检查及诊断结果都想为以下诊断寻找证据：椎基底动脉系统短暂缺血发作(VBI)、颈性眩晕和脑供血不足。

　　TCD不能诊断脑供血不足或脑动脉供血不足已经被多次强调过，在此不再赘述。颈椎片和颈椎MRI对于大部分头晕/眩晕患者的病因诊断基本毫无价值。那么，头颅CT和头颅MRI上的多发性腔隙性脑梗死对头晕/眩晕诊断有帮助吗?如果的确仅有一侧前庭核损害，有可能出现孤立性头晕或眩晕，但由于脑干解剖结构致密，这样的概率非常低。MRI报告的多发性腔隙性脑梗死，基本和头晕/眩晕无关，CT检查意义更小。所以，上述这些检查完全没有必要做。

　　还有一部分头晕/眩晕患者，做过血管影像检查，包括超声(TCD或彩超)、磁共振血管造影、CT血管成像或数字减影血管造影(DSA)。发现了前循环某条动脉狭窄，后循环某条动脉狭窄，或前后循环某几条动脉狭窄，同时这些患者没有脑干/小脑体征，笔者通常诊断为：良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、前庭神经炎等。但外院的诊断都是后循环缺血或脑供血不足，外院医生、患者以及家属都认为是动脉狭窄供血不足导致的头晕和眩晕，那么：“动脉狭窄→供血不足→孤立头晕/眩晕”这一逻辑究竟有没有临床证据?

　　抽丝剥茧的循证分析

　　动脉狭窄后，其供血区脑血流就会下降吗?侧支代偿的存在，使脑动脉狭窄后脑血流不一定下降。如果脑血流下降，将会发生在哪个区域?通常发生在狭窄动脉的供血区。脑血流下降会发生孤立性头晕/眩晕吗?

　　(1)脑血流快速下降导致发作性孤立性头晕/眩晕?无论前循环还是后循环，临床从未出现过大样本研究。从个例和小样本研究看，前循环脑血流快速下降不会导致孤立性头晕/眩晕。后循环脑血流下降的绝大多数患者不存在孤立性头晕/眩晕。

　　(2)脑血流持续下降导致头脑不清晰样慢性“头晕”?严重颈动脉狭窄合并认知功能障碍者，可能会伴随头脑不清晰样的“头晕”，但此头晕非彼“头晕”，这类头晕不属于前庭症状，而且也不是脑血流下降直接导致。

　　目前尚缺乏椎动脉和/或基底动脉狭窄是否导致认知功能障碍的研究，同时也缺乏头脑不清晰样“头晕”与认知功能障碍关系的研究。所以，可以判断“动脉狭窄→供血不足→孤立头晕/眩晕”这一诊断逻辑基本没有临床证据。

　　有可能导致或增加以孤立性眩晕为临床表现的短暂性脑缺血发作(TIA)风险的血管病变：椎动脉或基底动脉起始狭窄、锁骨下动脉狭窄有或无盗血和椎动脉先天发育不良或闭塞、小脑下前动脉/小脑下后动脉起始狭窄以及内听动脉狭窄。发生机制为：血流灌注不足、动脉到动脉栓塞。20世纪50到60年代，曾认为动脉狭窄后的低灌注是导致TIA和脑梗死的主要机制。20世纪70年代后的影像和病理学证实，动脉栓塞是导致TIA和脑梗死的主要机制。栓塞机制不大可能引起反复孤立的眩晕发作。

　　那么，低灌注容易引起孤立的眩晕发作吗?有文献报道的2个转颈后脑血流下降病例，1例出现视物模糊的症状，另1例出现眩晕和视物模糊，2例都不是孤立眩晕。2013年Lancet Neurology的一篇“后循环卒中前的脑干孤立症状”提到，在16例确定后循环TIA且有症状性椎基底动脉狭窄≥50％的患者中，更常见的短暂性神经科疾病发作表现是双眼视觉障碍(7例)，而非孤立性眩晕(2例)。因此，无论机制是什么，后循环动脉狭窄都不容易导致孤立眩晕发作，尤其是反复发作的孤立头晕/眩晕。

　　很多时候，存在多种血管病危险因素的患者可能共存多种病变。此时，医生应牢记以下几条：

　　(1)心原性栓塞不大可能导致反复眩晕发作;

　　(2)大动脉狭窄导致TIA和脑梗死以栓塞为主。无论低灌注还是栓塞，都不易导致单纯眩晕发作，且目前临床证据也很少;

　　(3)小脑下前动脉/小脑下后动脉起始或内听动脉病变很难证实，也很难排除;

　　(4)如果首次发作，难以与其他原因所致的眩晕鉴别时，可积极给予预防卒中的药物：抗血小板或抗凝(如有心房颤动)、足量他汀类药物、降压治疗(如有高血压)。

　　哪些患者需要做脑磁共振和血管影像?

　　首次急性发作的眩晕：(1)单纯眩晕急性起病并伴持续性;(2)急性眩晕+甩头试验阴性;(3)急性眩晕+头痛(尤其是后枕部);(4)急性眩晕+任何中枢体征;(5)急性眩晕+耳聋(无典型梅尼埃病表现)。

　　反复眩晕发作：高龄、有血管病危险因素、无明显偏头痛症状、总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时。

　　如果检查发现患者存在脑动脉狭窄，要怎样理解与处理?一个反复孤立性头晕/眩晕患者，如果发现前循环动脉狭窄，两者基本无关，动脉狭窄是共存现象。给予抗血小板药物、足量他汀类药物和降压(如果有高血压)治疗。不需要做DSA，颅内和颈动脉不需要放支架。

　　反复孤立性头晕/眩晕患者，如果发现后循环动脉狭窄，但其反复头晕/眩晕符合良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症，那么后循环动脉狭窄属于共存现象。如果不符合上述诊断，需要进一步分析，是否属于以下情况：(1)任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状;(2)发作持续数小时后都能完全缓解;(3)频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死。如果符合上述情况，依然不支持TIA。如果不符合上述情况，则支持TIA诊断。对于共存或不支持TIA者，不要急于做DSA，不可以放支架，应首选药物治疗，再进一步做DSA和支架等治疗。

　　小结

　　最终，医生要合理选择和安排脑和血管影像检查，更要慎重判断检查异常结果。有正确的观念是前提，诊断思路是关键。如果面对头晕患者的诊断依然只是局限于VBI、颈性眩晕以及脑供血不足上兜圈子(图1)，那么几乎所有脑和血管影像检查都没有发挥其应有的临床价值。